意识、感觉(痛觉)和反射消失,骨骼肌松驰,但仍然维持呼吸、循环等功能,有利于外科手术的称为全身麻醉作用。
“类脂质学说”认为,全身麻醉药对富含类脂质的脑组织有较大的亲和力,容易进入神经细胞膜的类脂质层,使类脂质膜发生膨胀,导致膜中蛋白质分子扭曲,膜离子通道变形,钠离子转运障碍,故神经传导受阻而出现全身麻醉作用。全身麻醉药脂溶性越大,麻醉作用越强。
“突触学说”发现全身麻醉药阻断轴索传导所需的浓度很高,而阻断突触传递所需的浓度很低,故认为主要是阻断神经冲动在突触的传递。突触联系多的部位则容易发生阻断。 表1:麻醉分期表现及适应证 分 期 | 抑 制 范 围 | 表 现 | 适应证 | 诱
导
期
| 镇痛期(朦胧期)
| 网状结构、大脑皮层
| 意识、痛觉消失
| 小手术、分娩
| 兴奋期(谵妄期)
| 大脑皮质进一步抑制,皮质下中枢失控制
| 躁动不安、强烈挣扎、谵语、哭笑、反射亢进、肌张力增加、升压、心动过速、呼吸不规则
| 忌手术
| 麻
醉 期
| 一级(浅麻)
| 网状结构、大脑皮质、皮质下(中脑、桥脑等)、呕吐中枢开始抑制
| 深睡、肌肉末松驰、血压稍高
| 腹部以外的一般手术
| 二级(中麻) | 网状结构、大脑皮质、皮质下、脊髓(腰段) | 反射消失、肌肉中等松驰、呼吸、血压正常 | 大多数手术 | 三级(较深麻) | 网状结构、大脑皮质、皮质下、脊髓(胸段) | 肌肉极度松驰、血压正常或稍低 | 少数大手术(短期)、气管插管 | 四级(深麻) | 网状结构、大脑皮质、皮质下、脊髓(胸段)、延髓、延髓生命中枢麻痹 | 呼吸肌麻痹、血压明显下降、心率弱而快、散瞳 | 中毒先兆 | 麻 痹 期 | 延髓生命中枢麻痹 | 呼吸停止、血压骤降、心跳停止 | 中毒死亡 |
一、全身麻醉药:
(一)抑制性麻醉药:
1、麻醉乙醚Anesthetic Ether:为吸入麻醉药能广泛抑制中枢神经系统的脑电活动,产生麻醉可达第三期,从而意识、痛觉、反向消失、肌肉松驰,为抑制性麻醉药。本品的优点是麻醉和镇痛作用较强,肌松完全,安全范围大,麻醉分期典型,毒性小。缺点是诱导期长,苏醒慢,对呼吸道粘膜刺激性大,易燃易爆。常用开放点滴法,用于外科大手术的全身麻醉。
2、氟烷(三氟乙烷,三氟溴氯乙烷)Fluothane,Halothane:麻醉作用比乙醚强而快,诱导期短,对呼吸道粘膜无刺激性,安全范围大,苏醒快,不燃不爆。但镇痛作用较弱(需合用镇痛药),肌松不完全(需合用肌松药),可使骨骼肌强烈震颤(先用基础麻醉),毒性较大。用于外科手术时的全身麻醉及诱导麻醉,通常只适用于浅麻醉,单用于短小手术。
3、甲氧氟烷(甲氧氟乙烷)Methoxyflurane,Penthrane:麻醉、镇痛、肌松作用比氟烷强,对呼吸道粘膜无刺激性,浅麻醉时安全性较大。但诱导期较长,苏醒较慢,(对心肝肾)毒性较大。或溶解橡胶,麻醉器最好用聚乙烯制品。
4、氧化亚氮(笑气,一氧化二氮)Nitrogen Monoxide,Laughing Gas:麻醉作用快,诱导期短,镇痛作用较好,对呼吸道无刺激性,毒性小。缺点是麻醉作用、肌松作用较弱。可用于诱导麻醉。
5、其它:三氯乙烯Trichloroethylene、硫喷妥钠(戊硫巴比妥钠)Thiopental
Sodium,Pentothal、羟孕酮酯钠HydroxydioneSodium、甲苄咪唑(甲苄咪酯)Etomdate等。
(二)兴奋性麻醉药:
1、氯胺酮(可达明)Ketamine,Ketalar:麻醉时能增加脑电活动的药物称为兴奋性麻醉药。本品为静脉麻醉药,对中枢神经系统既有抑制作用又有兴奋作用,大脑功能呈现“分离”状态。一方面抑制丘脑-新皮层系统,选择性地阻断痛觉传导,具优良的镇痛作用。另一方面对脑干网状结构、边缘系统及锥体外系呈兴奋作用;脑干网状结构的过度兴奋可导致网状结构的功能障碍,失去对大脑皮层的上行激活作用,使病人意识模糊,呈浅睡状态,对环境变化没有反应;边缘系统兴奋使病人出现古怪而不愉快的幻觉、不安等;锥体外系过度兴奋使病人仍可睁眼,肌张力增加,呈木僵状态。此种痛觉完全消失而意识模糊、感觉与意识分离的麻醉现象称为“分离麻醉”,亦称为“木僵性麻醉”或“兴奋性麻醉”。本品镇痛作用快,毒性小;但维时短,对内脏作用较差,对骨骼肌无松驰作用,肌张力增加,对喉头局部刺激可能引起喉痉挛或呼吸道分泌增加,也可使心率加快,升压明显,脑血流量增加,颅内压升高,苏醒慢。本品单独应用仅适用于不需肌松的短小手术、体表手术、烧伤患者更换敷料、骨折脱臼复位、骨科拔钢丝等;与氯丙嗪或镇痛药及其它全身麻醉药复合使用,麻醉作用增强,作用时间延长,可用于较时间的手术。
2、羟丁酸钠(b-羟基丁酸钠)Sodium
Hydroxybutyrate:本品的特点是:麻醉和镇痛作用较弱,作用快而久,肌松不良,毒性甚小,可使呼吸道分泌增加。常用于浅麻醉的维持药。
3、洋金花总碱Alkaloids of Flos Daturae:主要成分是东茛菪碱。对中枢有双相作用,开始时表现为镇静、镇痛(大脑皮层抑制),随后出现激动不安、谵妄、幻觉等兴奋躁动现象,可能与兴奋脑干网状结构和边缘系统有关。还有呼吸中枢兴奋作用。目前认为东茛菪碱阻断大脑皮层感觉运动区胆碱能神经元M受体,使其失去原有的激活作用,不能维持皮层正常的清醒状态,从而产生镇静、麻醉、镇痛作用。本品应用操作简便,疗效确实,适应证广,无兴奋期,血压稳定,能改善微循环,增加脑、心、肾等重要组织器官的血液供应,且能兴奋呼吸中枢,具良好的抗休克作用,安全范围大,作用持久。但麻醉深度不够,镇痛不强,肌松作用不完全,毛细血管扩张使创面渗血增多,影响手术操作,苏醒慢。本品适用于各科手术,尤其是适用于较长时间的手术。本品加大剂量并不加深麻醉,反而引起中枢兴奋症状,且有较强的抗胆碱作用,应用时应注意。青光眼、严重高血压、心动过速、心脏病、严重肝肾病、严重甲亢、高热、酸血症、脱水、血容量不足等患者忌用。 二、局部麻醉药:
局部麻醉药是局部应用于神经末梢或神经干,暂时阴断感觉(传入)神经冲动的传导,使痛觉暂时消失的药物。
表面麻醉:又称粘膜麻醉。用于粘膜表面,借助药物穿透力,使粘膜下的感觉神经末梢麻醉。常用于五官科手术。
浸润麻醉:将药物注射于手术部位的皮内、皮下、粘膜下或深部组织中,使其浸润感觉神经末梢,产生局部麻作用。用于表浅小手术。
传导麻醉:又称阻滞麻醉。是将药液注射到神经干周围,以阻断神经干的传导,使该神经干所支配的区域产生麻醉。常用于四肢、盆腔、会阴、牙手术。
腰椎麻醉:又称脊髓阻滞麻醉,简称腰麻。
药液注入脊髓蛛网膜下腔,以阻断脊髓神经根的传导,产生较大范围的麻醉。适用于中下腹、下肢手术。
硬膜外麻醉:药液注入硬膜外腔内,沿脊神经根扩散至椎间孔,以麻醉脊神经根。适用于上下腹、下肢手术。但因用量大,要防止误入蛛网膜下腔。
1、普鲁卡因(奴夫卡因)Procaine,Novocaine:本品麻醉力较强,毒性较低,作用快而短,但穿透力较弱,静滴低浓度时具有镇静、镇痛、解痉、止痒及减慢心率的作用。用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等。还可用于急性炎症、溃疡、坏疸、冻伤、及NA注射意外、烧伤、创伤、关节痛及瘙痒、急性肾衰等。过量可引起中毒,可用安定、巴比妥类、升压药急救。
2、丁卡因(地卡因,潘妥卡因)Dicaine,Pantocaine:本品麻醉和穿透力较普鲁卡因强10倍,作用迅速而持久,但毒性也同样大,不宜用作浸润麻醉和封闭疗法。其它用途同上药,用作传导麻醉时,易加肾上腺素。
3、利多卡因(赛罗卡因)Lidocaine,Xylocaine:麻醉力较普鲁卡因强3倍,穿透力强5倍,作用持久,毒性强1.5倍,扩散力强,不宜用于腰麻。神经阻滞和硬膜外麻醉时,一般加肾上腺素。它还是室性心律失常的首选药。还可用于顽固性咳嗽。
4、其它:沙夫卡因(奴泼卡因,地布卡因)Sovcaine,Nupercaine,Percaine、布比卡因(麻卡因,丁吡卡因)Bupivacaine,Marcaine、卡波卡因(甲哌卡因)Carbocaine、美索卡因Mesocaine、丙胺卡因Prieocaine、氯普鲁卡因(纳塞卡因)Chloroprocaine,Nesacaine、苯佐卡因(对氨基苯甲酸乙酯)Benzpcaine、达克罗宁(达克隆)Dyclonine,Dyclone、可卡因Cocaine、苯甲醇Benzyl
Alcohol、氯乙烷Ethyl Chloride等。
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