黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma,MEC）中最常见的融合基因是CRTC1-MAML2、CRTC3-MAML2和EWSR1-POUSF1。CRTC1-MAML2的发生率为34%，CRTC3-MAML2发生率为6%。CRTC3-MAML2与CRTC1-MAML2是相互排斥的，出现CRTC3-MAML2患者的平均年龄（36岁）比出现CRTC1-MAML2者（58岁）更年轻，并且出现CRTC3-MAML2融合基因的黏液表皮样癌预示着较好的生存率，而EWSR1-POUSF1融合基因多见于高级别的黏液表皮样癌。
TP53、POU6F2是黏液表皮样癌中最常见的突变基因。有学者借助于CRTC1-MAML2融合基因的检测，发现了Warthin瘤样黏液表皮样癌这一独特亚型。在临床实践中，通过淀粉酶消化后，过碘酸希夫反应（periodic acid Schiff,PAS）和阿辛蓝染色可以确定肿瘤中是否含黏液细胞，同时建议用MAML2分离探针的FISH检测辅助黏液表皮样癌的病理诊断。
肺黏液表皮样癌(Mucoepidermoid carcinoma of the lung)的发病率极低，仅占支气管腺瘤的3%[1]，它的起源是气管、支气管粘膜下腺体的Kulchitsky细胞。黏液表皮样癌被认为是源于气管大支气管小黏液腺的较为罕见的肺部恶性肿瘤之一,在肺的原发性恶性肿瘤中仅占0.11%～0.12%, 在TURNBALL等统计的5 000例原发性肺癌中仅有12例。日本NAGAHIRO等[1]报道的3例肺黏液表皮样癌只占其所在医院1969到1999年间所有切除肺癌的0.119%。
【流行病学】
该病在原发性支气管低度恶性肿瘤中的比例国内外文献报道差异比较大，约为1.3%～36.5%[3],在原发性肺部恶性肿瘤中所占比例低于1%,临床上罕见。支气管黏液表皮样癌可发生于任何年龄,年龄分布偏于年轻,多在40岁以下,国内文献报道最小者年仅7岁,最大者73岁，平均发病年龄为28.5岁,较原发性支气管肺癌提前20年[4]。有人认为女性较男性多发，也有人认为性别与发病率无关。其病程较长，多在6个月左右。
【组织学】
根据世界卫生组织的分类，肺黏液表皮样癌是一种起源于气管、支气管粘膜下腺体Kulchitsky细胞的罕见恶性肿瘤，其在原发性肺恶性肿瘤中所占的比例约0.1～0.2%，发病年龄4～78岁不等，成年人多见，平均为28.5岁[2]。但研究学者在对其生物学特征评价中观点不一：部份学者认为其是原发性支气管低度恶性肿瘤;还有学者认为不能简单将其归为低度恶性肿瘤，因为有文献报道部份病例表现为高度恶性，进展迅速，早期就可出现转移，生存时间短[3]。
1952年，SMETANA首先报道支气管黏液表皮样癌。1982年，世界卫生组织将其归属于支气管腺体的肿瘤[2]。有作者建议将其与支气管类癌、腺样囊性癌统称为原发性支气管低度恶性肿瘤。
【病理学】
肿瘤多位于段以上较大支气管。
肺黏液表皮样癌的瘤体主要由粘液细胞、表皮样细胞和少量中间型细胞构成。这三种细胞以不同的比例构成巢团或不规则的腺样结构。粘液细胞呈多边形或高柱状，胞浆淡染，弱嗜碱性，核居于一侧，细胞内可见粘液颗粒，细胞外可见大量粘液;表皮样细胞呈多边形似鳞状细胞，细胞间可见细胞间桥，但角化不完全;中间型细胞似表皮基底层细胞。瘤体可被间质纤维组织分隔成大小不同的小叶结构。按照分化程度的不同，病理上一般将其分为高分化(低度恶性)黏液表皮样癌和低分化(高度恶性)黏液表皮样癌两类[5]，在高分化肿瘤中，囊性变占主要成分，典型的实性区的组成为分泌粘液的柱状上皮形成小腺体、小管和囊肿，坏死不显著，这些囊肿内通常含有浓缩的粘液，使肿瘤呈胶样外观而且常常钙化。高级别黏液表皮样癌罕见，具有与腺鳞癌一致的组织学特点，癌细胞染色质深染、有不典型性的细胞核，活跃的核分裂活性和高的核浆比例。
①黏液表皮样癌(MEC)低恶性(low-grade)与高恶性(high)鉴别:两者发生的部位、年龄和组织学结构类似，但预后不需做鉴别。主要鉴别点是细胞异型性、核分裂、瘤组织坏死。
上述鉴别适合于手术切除标本。而纤支镜取材的小块标本，不宜做低恶性与高恶性的区别。因为高恶性新液表皮样癌常存有低恶性秸液表皮样癌的成分。
②低恶性黏液表皮样癌(L-MEC)与黏液性囊腺瘤的鉴别
- MEC可伴有明显囊性变，应与MeA区别。两者主要鉴别点:a.部位
- MEC发生于肺门中央区，而MCA发生于肺的周边区;b.L-MEC除见囊腔和腺样结构外，重要的是存在灶性的鳞状细胞和中间细胞，而MCA却没有鳞状细胞和中间细胞。
③低恶性黏液表皮样癌(L-MEC)与黏液性囊腺癌(MCAC)的鉴别:MCAC形成大小不等囊腔，被覆囊壁的黏液细胞呈柱状，在结构上类似。它们的区别点在于:
a.部位
-MEC位于肺门中央区，在支气管腔内呈息肉样生长，可浸润周围肺实质，但一般边界较清。而MCAC，位于肺外周，黏液弥漫浸润周围肺组织，边界不清;
b.L-MEC可见鳞状细胞和中间细胞，而MCAC则没有;c. L-MEC被覆囊壁的柱状上皮异型性不明显，黏液湖中不见丛状异型的教液细胞。而MCAC被覆囊壁的柱状细胞较大，核异扎人状伴异型性的黏液细胞。
④高恶性黏液表皮样癌(H-MEC)与低分化鳞状细胞癌(pCC)的鉴别:H-MEC瘤组织主要由中间细胞组成，分化好的鳞状细胞巢和腺体成分少，与p-SCC组织结构类似。组织学结构需注鉴别:
a.P-SCC癌巢里分层状结构，H-MEC的中间细胞不呈分结构;
b.H-MEC，切片除中间细胞外，多切片总能找到小灶性分比较好的鳞状细胞巢和分泌黏液的细胞或腺样结构;
c.黏液染色:描蛋白卡红、爱先蓝和PAS(经淀粉酶预处理)等染色，H-MEC 11粘液的细胞较多见;而低分化鳞癌只有少数癌细胞浆内见黏液。
⑤H-MEC与实性腺癌鉴别:实性腺癌虽不形成腺样结构，但黏液的癌细胞比较弥漫。而H-MEC含黏液癌细胞呈灶性，与不汁泌新液的中间细胞相间排列;多观察亦可能找到分化较好的小性鳞状细胞。
⑥腺样结构，但腺鳞癌比H-MEC更具侵袭性，临床预后较差，诊断时应注意区别。
【临床表现】
以往研究表明，肺黏液表皮样癌10%发生于主支气管，75%发生于段、叶支气管，15%发生于周围，右侧略多于左侧[4]。本组病例中，位于右肺4例，左肺1例;以右肺居多，与文献一致。5例病例中，1例位于主支气管，2例位于叶、段支气管，2例位于周边，分布比例与文献不完全一致;临床症状和体征与肿瘤发生的部位有着密切相关性，发生于气管、支气管管腔内的肿块，临床上多伴随气道阻塞表现，包括咳嗽、咯痰、咳血及反复感染等，但也有部分病例无明显临床症状，如Tae SK等[5]研究的12 例中有3人没有症状,占25%，本组病例中有1例是无明显临床症状，约20%，与上述文献结果大致相似。黏液表皮样癌临床病程较长，平均可达数年，一般术后预后长，平均可达数年，一般术后预后良好，仅有2%的低度恶性和15%的高度恶性肿瘤伴有纵隔淋巴结转移，本组病例中2例出现淋巴结转移，略高于文献报道。
多数病人有临床症状，主要为咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛、低热,少数病人无明显临床症状,偶然发现。肿瘤较小时病人可无症状,当其生长到一定体积时可出现症状,症状和体征取决于发病部位,周围型常无症状,中心型产生支气管阻塞症状。当肿瘤继续增大时可出现间歇性呼吸道感染,反复性阻塞性肺炎、高热等。如管腔呈持续性阻塞,则可出现三阻表现，即阻塞性肺不张、阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿。若出现胸膜炎可有持续性胸痛。本组第1例病人即以咳嗽症状就诊，并出现了上述三阻表现。
【影像学表现】
黏液表皮样癌在胸部X平片上常常表现为肺内弧立性结节或肿块，部分患者可合并或仅表现为肺部炎症和(或)肺不张，亦有部分患者没有阳性发现[5]。
CT比X线有更高的空间分辨率和密度分辨率，能够提供更多的有意义的发现。通过复习文献并结合本组5个病例，笔者认为肺黏液表皮样癌具有以下的CT征象[6 -9]：①大多数肺黏液表皮样癌属于中央型，发生于气管树的各级分支内;CT扫描表现为气管、支气管内的肿瘤，多呈边缘光滑、境界清楚的椭圆形或分叶状的结节或肿块影，并且主要向腔内生长，肿瘤长轴大多沿着支气管分支方向走行。少部份表现为肺周边肿块，为周围型，边缘光滑或分叶，一般无液化、空洞。②肿瘤密度相对比较均匀，增强扫描后肿瘤多呈轻中度的强化。本研究中5例均行平扫加增强扫描，平均增强强化的幅度约22Hu。③以往研究表明，约超过一半的肺黏液表皮样癌的病例在肿块瘤体内可以发现点片状的钙化影，与其他的常见肺恶性肿瘤相比，此比例明显较高，由此可见笔者认为肿瘤瘤体内的散在点状钙化是其诊断特点之一。④间接征象包括：支气管粘液栓塞形成、阻塞性的肺炎、肺不张、肺气肿以及在肿块周围可以看见新月状的气体影，以上征象均由肿块在气管、支气管管腔内生长，完全或不完全阻塞气管所致;⑤研究表明有2%的低度恶性和15%的高度恶性黏液表皮样癌会发生局部淋巴结转移，本组病例中有2例伴发纵隔淋巴结转移，病理分类上均属于高度恶性。
【鉴别诊断】
肺黏液表皮样癌应与支气管类癌和囊腺癌相鉴别[10]：类癌富含血管，增强扫描可见显著强化，而支气管黏液表皮样癌仅有轻度强化;囊腺癌易向气管外蔓延，常发生于下段支气管、主支气管、叶支气管，而支气管黏液表皮样癌最好发于段支气管，大多表现为管腔内的光滑的卵圆形或分叶状肿块，向气道外蔓延少见。肺黏液表皮样癌也可与肺癌相鉴别，后者表现为边缘不光滑,可见分叶与短毛刺征、胸膜凹陷、阻塞性肺炎肺不张、胸腔积液及淋巴结转移多见,且多有偏心空洞。
在影像学上，支气管黏液表皮样癌胸部X线及CT表现易与肺癌、炎性假瘤、结核瘤等混淆。在X线上无特异性表现，常表现为肺门包块阴影伴远端肺不张或肺炎,或不见包块影仅见肺炎及肺不张; 如为周围型病变,则表现为单发类圆形、圆形或分叶状阴影。CT扫描可显示气管、支气管内包块,包块为卵圆形或分叶状,且最大径方向与含有包块的相应气道分支相平行,包块内常可见斑点状钙化,发生率高于支气管肺癌。注射对比剂后增强扫描包块轻度强化,可伴阻塞性肺炎、肺气肿或肺不张。另外包块周围可见低密度气体影，提示包块位于气管或支气管腔内。包块内少见坏死灶。在病变的定位及钙化、坏死和伴随表现的显示方面,CT较胸部X线片有明显优越性。本组例1病人CT显示原发于气管、支气管的包块长径与管腔平行,内可见钙化,符合支气管黏液表皮样癌表现。而例2病人CT表现并不典型。值得一提的是，肿瘤内钙化发生率比常见的原发性肺癌要高出14%。在KIM等[5]统计的12例病人中,有6例CT上可见肿瘤内的点状钙化,而在病理检查中共有7例肿瘤中存在小钙化,可见肿瘤的散在点状钙化是其诊断特点之一。
此外，支气管黏液表皮样癌应与支气管类癌和囊腺癌相鉴别。类癌富含血管,CT增强扫描可见显著强化,而支气管黏液表皮样癌仅有轻度强化。囊腺癌易向气管外蔓延,而支气管黏液表皮样癌大多表现为管腔内光滑的卵圆形或分叶状包块,向气道外蔓延少见。有报道支气管黏液表皮样癌长期误诊为右肺中叶综合征[6]，因为以右肺中叶综合征为主要表现的支气管黏液表皮样癌肿瘤正位于右肺中叶。所以对右肺中叶不张的病人，应常规做纤维支气管镜检查，以免延误诊断。纤维支气管镜检查能看到支气管内的肿瘤,并且可以取组织活检,是诊断本病的比较准确的手段。本组第2例病人通过纤维支气管镜活检后即确诊，而第1例病人纤维支气管镜活检也未能确诊。
【治疗】
目前认为手术是惟一有效的治疗方法，放化疗不甚敏感。低度恶性黏液表皮样癌手术治疗效果佳，即便是姑息性切除，也能带瘤生存多年。因黏液表皮样癌多为低度恶性，在保证根治性切除肿瘤前提下，所采取的手术方式应尽可能保留正常肺功能，气管支气管成形术式在此类肿瘤治疗中应更多采用。
【预后】
目前认为肿瘤对放化疗不敏感，手术是唯一有效的治疗方法，多数在肿瘤完整切除后不再复发，即便是姑息性切除，术后也能带瘤生存多年。
黏液表皮样癌较原发性支气管肺癌恶性程度低,发展缓慢,预后较佳。
【参考文献】
1. Nagahiro I, Ando A, Ichiba S, et al. Three cases of pulmonary mucoepidermoid carcinoma [J]. Kyobu Geka. 2000, 53:702 - 705
2. 张舰, 冉鹏. 支气管黏液表皮样癌一例并文献复习[J]. 贵州医药2006;30:(11),1035.
3. Shimizu J, Watanabe Y, Oda M, et al. Clinic pathologic Study of mucoepidermoid carcinoma of the Lung [J]. Int Surg.1998, 83(1):1 - 3.
4. 林敏芳, 杨之怡, 张宏英. 支气管黏液表皮样癌96例临床分析[J]. 实用肿瘤学杂志2006;20(2):129-130.
5. Tae SK, Kyung SL, Joungho H, ET al.Mucoepidermoid Carcinoma of the Teacheobronchial Tree: Radiographic and CT Findings in 12 Patients. Radiology 1999; 212:643-648.
6. Ishizumi T, Tateishi U, Watanabe S, et al. Mucoepidermoid carcinoma of the lung: high-resolution CT and histopathologic findings in five cases. Lung Cancer. 2008 Apr; 60(1):125-31.
7. Jiang T, Shi M, Lü N. Correlation study of high-resolution CT with pathologic finding of solitary small lung nodules. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 1998 May; 20(3):216-8.
8. Zubair W, Baloch, Alyson C, et al. Primary Mucoepidermoid Carcinoma and Sclerosing Mucoepidermoid Carcinoma with Eosinophilia of the Thyroid Gland: A Report of Nine Cases. Mod Pathol 2000; 13(7):802–807.
9. KM Wolf, D Mehta, WD Claypool. Mucoepidermoid carcinoma of the lung with intracranial metastases. Chest 1988; 94(1); 435-438.
10. 赵一平,刘白鹭,边 杰,等.CT动态增强扫描诊断肺癌的初探[J]. 实用放射学杂志，2007,23(1):39-42
11. 藏建,肖勇,齐天伟.周围型肺腺癌CT征象在评估其病理学分级中价值的初探. 中国CT和MRI杂志,2009,6(3):33-35.
12. 金志发,罗良平,陈金城,等.孤立性肺结节CT动态增强扫描的实用研究. 中国CT和MRI杂志,2009,8(4):8-11.
[1]NAGAHIRO I, ANDO A, ICHIBA S, et al. Three cases of pulmonary mucoepidermoid carcinoma[J]. Kyobu Geka, 2000,53:702?705.
[2]The World Helth Orgnization.Histologycal typing of lung tumors[J]. Am J Clin Pathol, 1982,77:123.
[3]张逊,宋玉忱,姚计方,等. 支气管黏液表皮样癌10例[J]. 中华胸心血管外科杂志, 1995,11:91.
[4]林震琼,徐昌文,吴善芳,等. 原发性气管及支气管低度恶性肿瘤52 例病理形态分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1983,6 (3):182.
[5]KIM T S, LEE K S, HAN J, et al. Mucoepidermoid carcinoma of the tracheobronchial tree: radiographic and CT findings in 12 patients[J]. Radiology, 1999,212:643?648.
[6]吴纪峰,李志惠,李建行. 以右肺中叶综合征为主要表现的支气管黏液表皮样癌[J]. 中国肿瘤临床, 2002,29(2):86.
