[JTO]肺癌手术残留病灶（R）分级-定义和改良

广东省肺癌研究所 张嘉涛

案例分享

- 患者，女，66岁，不吸烟者

- 一个月前出现咳血丝痰，至当地医院体检胸部CT提示左下肺结节，约1.2*1.1cm，进一步PET-CT提示其余部位无可疑代谢增高影，考虑为早期肺癌；

- 按计划先行楔形切除，术中冰冻提示腺癌，遂进一步行左下肺根治术，将左下叶支气管切缘再送冰冻，正当我们认为手术结束了的时候，冰冻回报：支气管切缘阳性！

- 这确实令人惊讶，1.2cm的肺部结节，比较外周，竟然会支气管切缘阳性，也就是切缘处有肿瘤细胞；

- 于是进一步致电病理科医生确认结果，因为很少见的情况下会存在标本污染的情况，而病理科医生很负责任地告诉我们这确实是阳性，并不是污染，原因是切片中肿瘤细胞很明显存在于支气管壁内（如下图）：

- 按照IASLC关于肺癌外科切除残留病灶R分级，这是一个明确的R1切除，所以我们进一步将支气管切缘往近端切，达到R0切除。

NSCLC手术残留病灶Residual Tumor（R）分级

在15年前，基于既往的定义及认识，在三位带头人的带领下，IASLC Staging Committee (分期委员会)通过多轮多学科讨论达成共识，并拟定肺癌外科切除complete, incomplete以及uncertain切除定义：

于是，15年的风雨过去了，近期这三位带头人在JTO上发表一项comment，回顾并展望肺癌外科完整切除/残留病灶的定义

三项研究为IASLC定义R分级正名2017 Lung Cancer + 2020 JTO + 2020 JTO

# CR：complete resection; UR: uncertain resection; IR: Incomplete resection; R1: R1 resection; R2: R2 resection; pN0: pathological lymph nodes negative; pN+: pathological lymph nodes positive.

结合上述的定义，这三个研究中病例对于R uncertain的重新调整主要集中在术中淋巴结评估不足，从完整切除来说，必须达到系统性淋巴结清扫（≥3 N1+≥3N2）或者lobe-specific淋巴结清扫；

此外，支气管切缘原位癌这一情况已明确归为R1，支气管灌洗液细胞学阳性（R1 cy+）归为R uncertain；

在这篇Comment中的点睛之笔，正是三位作者对于未来R分级的修改的展望：

1、STAS：气腔内播散（spread through air spaces）与肿瘤局部复发明确相关，或许在亚肺叶切除中，出现STAS应被认为imcomplete resection或至少为uncertain resection；

2、术后外周血CTC或ctDNA/RNA提示着更差的预后，液体活检的加入或许可改进complete resection的定义；

3、CALGB140503，JCOG0802/0804将会证实亚肺叶切除（楔切或肺段）在2cm以下部分实性或实性结节手术的适应症，因此其完整切除的范围定义同样需要被确立；。

参考文献

1. Rami-Porta R, Wittekind C, Goldstraw P; International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) Staging Committee. Complete resection in lung cancer surgery: proposed definition. Lung Cancer. 2005;49(1):25-33.

2. Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, Tanoue LT. The Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification. Chest. 2017;151(1):193-203.

3. Rami-Porta R, Wittekind C, Goldstraw P. Complete Resection in Lung Cancer Surgery: From Definition to Validation and Beyond [published online ahead of print, 2020 Oct 13]. J Thorac Oncol. 2020;S1556-0864(20)30727-9.

4. Gagliasso M, Migliaretti G, Ardissone F. Assessing the prognostic impact of the International Association for the Study of Lung Cancer proposed definitions of complete, uncertain, and incomplete resection in non-small cell lung cancer surgery. Lung Cancer. 2017;111:124-130.

5. Osarogiagbon RU, Faris NR, Stevens W, et al. Beyond Margin Status: Population-Based Validation of the Proposed International Association for the Study of Lung Cancer Residual Tumor Classification Recategorization. J Thorac Oncol. 2020;15(3):371-382.

6. Edwards JG, Chansky K, Van Schil P, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Analysis of Resection Margin Status and Proposals for Residual Tumor Descriptors for Non-Small Cell Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2020;15(3):344-359.

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