咳嗽的诊断与治疗指南（2021）

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021） [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1) : 13-46. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20211101-00759
【诊疗方案】咳嗽的诊断与治疗指南（2021）

近年来，咳嗽的诊断、治疗与发病机制研究取得了许多新的进展。为及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织了呼吸内科、消化内科、反流外科、耳鼻咽喉科、儿科、中医科等多个学科的专家，对中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》重新进行了修订。对原有的证据等级、推荐强度进行了审核与更新，新增、删除了部分推荐意见。指南的基本结构保持不变，主要内容包括咳嗽的定义、流行病学与发病机制，咳嗽的诊断、评估与检查，急性、亚急性、慢性咳嗽的诊断与治疗，咳嗽的经验性治疗与对症治疗等。

咳嗽诊断原则与流程

急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽的诊断流程分别参见附件1、2、3。

附件1 急性咳嗽病因诊断流程

附件2 亚急性咳嗽病因诊断流程

附件3 慢性咳嗽病因诊断流程

注：（1）ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；FeNO：呼出气一氧化氮；UACS：上气道咳嗽综合征；PNDS：鼻后滴流综合征；CVA：咳嗽变异性哮喘；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；纤支镜：纤维支气管镜；SPT：变应原皮试；IgE：免疫球蛋白E；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：变应性咳嗽。（2）虚线表示，对于经济条件受限或普通基层医院的患者，可根据病史和咳嗽相关症状，进行经验性治疗。如果经验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情。（3）aPEF周平均变异率＞10%，或支气管舒张试验阳性亦可作为诊断标准。其他：包括少见与罕见病因慢性咳嗽、不明原因慢性咳嗽、难治性慢性咳嗽等。

慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史、用药史。（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。EB、CVA是慢性咳嗽的最常见病因，约占国内慢性咳嗽病因的50%，因此建议将肺通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查。建议将FeNO检测作为气道炎症检查的初筛手段。食管反流监测、支气管镜、鼻咽镜等检查，建议列为二线检查。（3）先考虑常见病，后考虑少见病。慢性咳嗽患者应首先考虑上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、CVA、EB、GERC、AC等常见病因的可能。（4）诊断和治疗应同步或顺序进行。如检查条件不具备时，可以根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。如有典型的鼻炎、鼻窦炎症状或鼻后滴流症状、体征，可先按UACS进行治疗。如有典型胃食管反流相关症状或进食后咳嗽，则先按GERC进行治疗。（5）治疗有效是明确病因的前提。治疗部分有效但未完全缓解，应评估影响疗效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的复合病因，如UACS合并GERC、CVA或EB，GERC合并EB或CVA等。（6）治疗无效时应评估是否诊断错误、治疗强度和时间是否足够、有无影响疗效的因素，如职业或环境暴露因素。

急性咳嗽的诊断与治疗

急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎。应注意区分是否伴有危重症疾病，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入可能表现为急性咳嗽。一些急性传染性呼吸系统疾病，如流行性感冒（简称流感）、严重急性呼吸综合征（SARS）、新型冠状病毒感染等，咳嗽亦是其主要症状，发生率通常可达70%或更高，临床上要注意鉴别。这些急性传染性呼吸系统疾病除咳嗽症状外，还常伴随明显的发热、乏力、肌肉疼痛等全身症状，部分病情进展者可出现气促、呼吸困难等症状。由于咳嗽可导致病毒经飞沫或气溶胶传播风险增高，在大流行期间，尤其需要注重咳嗽礼仪、佩戴口罩、注意社交距离等卫生措施。哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。此外，环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。

（一）普通感冒

病毒感染是感冒的主要病因。感冒诊断主要依靠病史与体格检查，通常不需要进行病原学检查或影像学检查。临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状较少。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。流感除了咳嗽症状外，常有发热、肌痛等全身症状。

普通感冒以对症治疗为主。（1）抗菌药物：抗菌药物无法缩短感冒病程或减轻症状，且可能出现不良反应，不推荐感冒患者常规使用抗菌药物［（1A）。（2）减充血剂与抗组胺药：减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽，改善打喷嚏、鼻塞等症状（1A）。但需注意不良反应，儿童用药需谨慎。单用第一代抗组胺药物治疗无明显临床获益。（3）解热镇痛药：解热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状，建议短期应用，且应注意卒中等风险。对乙酰氨基酚是临床上使用最为广泛的非甾体抗炎药物之一。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不推荐使用非甾体抗炎药物治疗（1A）。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。对于普通感冒所致的咳嗽患者，不推荐常规单独使用中枢性止咳药物（如右美沙芬、可待因）（2C）。推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒（1A）。中医中药治疗感冒有一定的效果，但缺乏高质量的临床研究数据。

（二）急性气管-支气管炎

急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，鼻病毒和流感病毒多见，少部分可由细菌引起。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。大部分患者呈自限性。婴幼儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管炎。

1. 临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。X线胸片检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。

2. 诊断与鉴别诊断：诊断主要依据临床表现，通常无需进行病原学检查。咳嗽时间在3周以内，伴或不伴咳痰，根据临床症状和（或）影像学检查排除感冒、肺炎、哮喘、慢阻肺急性加重后，应考虑急性支气管炎诊断。考虑急性支气管炎的患者，如心率≤100次/min、呼吸频率≤24次/min、体温≤38 ℃且胸部无异常体征者，患肺炎的可能性小。

3. 治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳药物，有痰而不易咳出者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂（1B）。缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状（2B）。国外证据表明，抗菌药物治疗对急性气管-支气管炎患者的咳嗽缓解、病程无明显影响，但国内尚缺乏这方面的研究证据。不推荐常规使用抗菌药物治疗急性气管-支气管炎（1A）。对于咳黄脓痰的急性气管-支气管炎患者，建议给予抗菌药物治疗（2D）。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用β-内酰胺类、喹诺酮类等口服抗菌药物。伴咳喘的成人急性气管-支气管炎，建议使用β2受体激动剂（2A）。中草药对于治疗急性气管-支气管炎的有效性和安全性目前尚没有高质量证据。

中医中药治疗

中医学认为，咳嗽既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾病。慢性咳嗽属于中医学“久咳”“顽咳”的范畴。

咳嗽病名始见于《黄帝内经》，并在咳嗽的病因认识上，提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点。古人最初对咳嗽分类亦以脏腑命名，这与现代医学慢性咳嗽的解剖学分布观点不谋而合。咳嗽的辩证类型繁多，明代《景岳全书》执简驭繁，将咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类，一直沿用至今。总之，均是肺失宣降，肺气上逆而作咳嗽。

中医中药对咳嗽的治疗有悠久的历史和丰富的经验，临床上可见有些不明原因顽固性慢性咳嗽经中药治疗后缓解的例子。中医治疗慢性咳嗽的优势，首先是以三因制宜为特征，体现高度个体化、精准化的辨证论治；其次是通过多环节、多靶点的复方发挥效应；第三是遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，是一种标本兼治的综合管理模式。用于治疗咳嗽的中药组方和成药品种繁多。咳嗽证候类型包括风寒袭肺证、风热犯肺证、风邪伏肺证、胃气上逆证、湿热郁肺证、肺脾阳虚证、肺阴亏虚证等；其中慢性咳嗽常见证候类型为风邪伏肺证、湿热郁肺证、肺脾阳虚证、寒饮伏肺证等。下面介绍几种临床常用的咳嗽证型及方药。

【风寒袭肺证】症见咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

方药举例：三拗汤（《太平惠民和剂局方》）+止嗽散（《医学心悟》）加减：麻黄、杏仁、紫菀、百部、桔梗、白前、荆芥、陈皮、炙甘草。

【风热犯肺证】症见咳嗽频剧，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黄，鼻流黄涕，口渴，头痛，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

方药举例：桑菊饮（《温病条辨》）加减：桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、生甘草、芦根。

【风邪伏肺证】症见咳嗽阵作，咳伴咽痒，干咳或少痰，咯痰不畅，常因冷热空气、异味、说笑诱发，身无明显寒热。外感常诱发咳嗽加重或复发。舌淡红，苔薄白，脉弦或滑。

治法：疏风宣肺，止咳化痰。

方药举例：麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕、前胡、牛蒡子、五味子。或止嗽散（《医学心悟》）加减：紫菀、百部、桔梗、白前、荆芥、陈皮、炙甘草。

【胃气上逆证】阵发性呛咳，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，可伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛，舌淡红，苔黄腻，脉滑或细。此证类同GERC。

治法：降浊化痰，和胃止咳。

方药举例：旋覆代赭汤（《伤寒论》）合半夏泻心汤（《伤寒论》）加减：旋复花、代赭石、人参、半夏、生姜、大枣、黄连、黄芩、炙甘草。

【湿热郁肺证】症见咳嗽、咽痒、咯痰不利，可伴有脘腹胀满，口干不欲饮或饮不解渴，口苦口黏，大便黏滞不爽，背冷，舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：宣肺止咳、清热化湿。

方药举例：三仁汤（《温病条辨》）合止嗽散（《医学心悟》）加减：杏仁、白蔻仁、生薏仁、半夏、厚朴、滑石、通草、竹叶、紫菀、百部、荆芥。

【肺脾阳虚证】症见咳嗽，咽痒，遇冷加重，痰涎清稀色白或呈泡沫，背寒如掌大，可伴有胸闷，胃寒，便溏，畏风，自汗，舌体胖大，舌质淡，苔白润，脉沉滑。

治法：疏风宣肺，温阳健脾。

方药举例：小青龙汤（《伤寒论》）合苓桂术甘汤（《金匮要略》）加减：麻黄、芍药、细辛、干姜、桂枝、五味子、半夏、甘草、茯苓、白术。

【肺阴亏虚证】症见干咳，痰少黏白，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，起病缓慢，舌红，少苔，脉细数。

治法：养阴清热，润肺止咳。

方药举例：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、白扁豆、桑叶、生甘草。

目前中医关于咳嗽的治疗多集中在一方一法或专家经验，缺乏严格的循证医学研究数据，证据的级别普遍较低。国内中成药品种繁多，但多数停留在对症治疗的层面，有效组分、治疗指征及不良反应均有待进一步明确，以利于中成药的有效使用。需要今后采用现代医学方法结合中医药理念，挖掘出更多指征明确、疗效肯定的中药制剂。中医外治包括穴位贴敷、针刺、艾灸、拔罐、刮痧等，对咳嗽的中医辨治及疗效评价尚需更多的高质量循证医学研究的证据。

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