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随着肺癌发病率的逐年升高，肺段切除术作为经选择的早期非小细胞肺癌患者手术治疗的一种选择，越来越受到广大胸外科专家的青睐。但目前仍然缺乏关于肺段切除的具体指南。2023 年 4 月，15 名亚洲胸外科专家共同发布了《非小细胞肺癌肺段切除术亚洲专家共识：改良 Delphi 研究》，该共识在肺段切除术患者适应证、方法、淋巴结评估三个方面共提出了 36 项专家共识。本文旨在对该共识进行简要解读，以供广大同仁在临床实践中参考。
研究方法
该共识的制定采用了改良 Delphi 法。这种方法通过多轮投票和反馈的方式，逐步改进和完善每个共识，直到达成高度一致的意见。该方法的优势在于使用结构化的方式征求专家对某一主题的意见，从而评估意见的一致性并解决分歧。来自亚洲的 15 名胸外科医生根据不同的职责，分为指导委员会（Steering Committee）、工作组（Task Force）和专家组（Expert Pane）三个小组。指导委员会引领整个共识制定过程并提名工作组成员，工作组负责支持证据审查并在与委员会讨论后起草共识，最终的投票则由专家组完成。在共识制定过程中，专家组使用了 5 分李克特量表（5-pointLikert scale）—1 分代表“非常不同意”，5 分代表“非常同意”，对每个被起草的共识意见进行匿名投票。在每轮投票中，成员们有机会对其不同意或者中立的共识意见发表意见，并可提供相应的证据。在投票中，如果某一共识意见“同意”和“非常同意”或“不同意”和“非常不同意”的票数≥70%，则该意见达到共识。基于这一方法，专家们围绕肺段切除术患者适应证、方法以及淋巴结评估 3 个主题进行了有针对性的系统性文献检索。
纳入的共识意见进行了 3 轮 Delphi 投票，最终达成了 36 项共识。最初，委员会和工作组共起草了42 项共识意见，其中患者适应证有 10 项，肺段切除方法有 26 项，淋巴结评估有 6 项。第一轮投票中，20 项意见达成共识、7 项意见被排除，新增6 项意见；有 21 项意见进入第二轮投票，17 项意见达成共识，其中有 5 项取代了第一轮达成的共识，另有 2 项意见被排除以及新增 2 项意见；最后，4 项意见进入第三轮投票，这 4 项意见全部达成共识。至此，经过 3 轮投票，所有 36 项共识已全部达成。
患者适应证
专家共识：
（1） 在决定 IA 期 NSCLC 患者是否适合进行肺段切除时，需综合考虑肿瘤直径、CTR 和最大标准摄取值（SUVmax）。
（2） 对于高龄、身体状况较差或心肺储备功能
不佳的患者来说，可将妥协性肺段切除术作为选择
之一。
（3） 在选择性患者中，肺段切除术可以获得与肺叶切除术相当的术后 5 年总生存率。
（4） 与肺叶切除术相比，肺段切除术局部复发风险较大的原因可能与肿瘤特征、手术边缘和淋巴结清扫范围有关；还需进一步的证据来证实这一点。
（5） 与肺叶切除术相比，肺段切除术可更好地保护术后肺功能。
（6） 需要进一步的证据来证实肺段切除术对患者其他结局的影响，例如运动能力和生活质量。
（7） 在外周ⅠA 期 NSCLC 患者中，纯实性肿瘤直径≤1 cm，可以考虑行肺段切除。
（8） 在外周ⅠA 期 NSCLC 患者中，纯实性肿瘤直径在 1～2 cm 之间，可能可以考虑行肺段切除。
（9） 在外周ⅠA 期 NSCLC 患者中，含有GGO 特征、最大直径≤2 cm 的肿瘤，可以考虑行肺段切除。
（10） 在外周ⅠA 期 NSCLC 患者中，肿瘤以GGO 为主、最大直径在 2～3 cm 之间，可能可以考虑行肺段切除。
（11） 在为临床Ⅰ期肺癌患者选择亚肺叶切除术或肺叶切除术之前，共同决策非常重要。外科医生应与患者一起基于当前的循证依据、外科医生的经验和患者的偏好来进行抉择。
肺段切除方法
3.1 术前规划
专家共识：
（1) 术前规划包括结节的识别和确定应切除的肺段。
（2) 术前应仔细阅读 CT 图像或三维建模来确定
目标肺段的支气管和血管。
3.2 肺段切除的技术
专家共识：
根据肺段所处的位置和叶间裂发育程度来确定肺段切除是经肺门还是叶间裂进行。对于更复杂的解剖性基底段切除术，可以通过经下肺韧带入路并使用干-支法来追踪辨识相应解剖结构。
3.3 段间平面识别或术中确定目标肺段的方法
专家共识：
识别段间平面和/或切除线的技术包括：
（1）通气差异：处理靶段支气管及动脉在确定目标支
气管后进行差异通气（通气/萎陷）；（2）循环差异：在离断或暂时夹闭供应目标肺段的动脉后进行静脉 ICG 注射；（3）支气管染色：通过支气管内染料注射进行差异染色；（4）肺表面段间恒定比例标志点
3.4 肺段切除术种类
专家共识：
（1） 没有肺段切除经验的外科医生在尝试进行复杂和/或联合肺段切除术之前，应先从简单肺段切除术中积累经验。
（2） 肺段切除术可分为两类：简单肺段切除术和复杂肺段切除术。
（3） 简单肺段切除术仅有单一段间平面需要处理，如背段、左上叶固有段、舌段以及下叶整个基底段切除。
（4） 复杂肺段切除术需要处理两个及以上段间平面，包括 RS1、RS2、RS3、RS7、RS8、RS9、
RS10、LS1+2、LS3、LS8、LS9、LS10 的单一肺段切除。
（5） 联合肺段切除术是对两个或更多肺段和/或亚肺段进行切除（如 S8+9、S9+10、RS2a+3b、
RS1a+2 等）。
（6） 施行联合肺段切除术的目的是为了确保
足够的切缘。
3.5 分离段间平面的手术器材
专家共识：
（1） 选择用吻合器或能量设备进行段间平面裁剪时应充分考虑以下因素：术后并发症的风险（如漏气和气胸、肺不张）、术后肺功能、肿瘤的局部控制效果及预后。
（2） 与使用吻合器相比，仅用能量设备（如电凝、超声刀）可能会导致更高的术后漏气率。
（3） 复杂肺段切除可能需要比肺叶切除用到更多的腔镜吻合器，因为复杂的段间平面意味着更
长的切割距离。
3.6 肺血管的处理
专家共识：
在肺段切除术中处理肺血管时，先进的能量设备（如超声刀）和血管钉枪可能是传统方法（如缝线结扎、血管夹）的适宜替代品。
3.7 预防和处理漏气
专家共识：
1) 减少持续漏气风险最重要的预防措施是找准段间平面。
2) 术中试水膨肺是检测肺段切除术后漏气的关键步骤。
3) 持续漏气是肺段切除最常见的并发症之一，与术后较高的并发症发生率有关。
4) 降低持续漏气风险的预防性措施包括：遵循段间平面的正确分界，使用密封剂和对切割线进
行缝合加固。
3.8 外科医生考虑因素
专家共识：
微创复杂肺段切除术比微创肺叶切除术更具挑战性。
淋巴结评估
专家共识：
（1） 在进行肺段切除时应评估或取样肺叶内淋巴结。
（2） 在进行肺段切除时应评估或取样肺叶间淋巴结。
（3） 对于实性成分为主的肿瘤，应在进行肺段切除术时评估或取样肺门淋巴结。
（4） 对于实性成分为主的肿瘤，应在进行肺段
• 4 • Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery, Dec. 2023, Vol. 30, No.12http://www.tcsurg.org切除术时评估或取样纵隔淋巴结。
（5） 有临床经验性证据支持在肺叶切除术中使用能量设备（如超声刀）进行淋巴结清扫；因此，在肺段切除术中使用这些设备进行淋巴结清扫的效果可能是类似的。
（ 6 ） 对于接受肺段切除的实性肿 瘤 I 期NSCLC 患者，淋巴结清扫的意义尚不明确。
该共识采用改良 Delphi 法，在肺段切除患者适应证、方法、淋巴结评估 3 个方面共达成了 36 项专家共识，为早期肺癌患者中肺段切除术的应用提供了关键指导原则。专家们并未在肺段切除具体手术技术上形成过多的具体意见，这也与外科医师间存在手术习惯等差异相关。专家们还指出，与具体手术技术的差异相比，更重要的是还需更多研究证据去解决肺段切除术其他方面的问题，例如：局部复发率仍然较高、不同肿瘤类型的淋巴结评估以及肺段切除与楔形切除的比较等。此外，由于人种和疾病谱的差异，该共识只能代表亚太地区医疗体系的实践经验，不一定能推广到其他地区，并且随着肺段切除手术技术和经验的不断改进和增加，这些经验可能也会发生变化。
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