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作者：肿瘤资讯
来源：肿瘤资讯
自免疫治疗问世以来，多瘤种患者均切实获益于这一新兴治疗手段，肿瘤治疗格局也随之改变。在上消化道肿瘤领域，近年来，免疫治疗的突破和进展也为临床带来了巨大惊喜，尤其在食管癌的治疗中，以纳武利尤单抗为代表的免疫药物为晚期一线与围手术期患者提供了优秀治疗选择。与免疫治疗逐渐增长的治疗需求相呼应，患者的用药支付需求同样日益增长，以“惠民保”及慈善赠药为主的创新支付模式正在全国范围内推广开来，这将进一步扩大创新药物的可及性，提高患者生存获益，减轻患者的经济负担。为分享更多临床宝贵经验，并思考如何通过推进创新支付模式进一步提高患者获益，【肿瘤资讯】特邀中国人民解放军总医院白莉教授，就食管癌免疫治疗与免疫药物创新支付实践等话题分享她的经验与看法。
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食管癌诊疗发展日新月异，免疫治疗异军突起，不可或缺
白莉教授：我国步入食管癌诊疗领域已30余载，回首当时，食管癌的诊断相对现在非常落后。目前，随着CT、PET-CT、核磁共振等先进影像学手段的问世，以及内镜取材技术的发展，食管癌诊断与精准分期取得了长足进步。在治疗方面，既往食管癌三大治疗手段为手术、放疗与化疗，随着免疫治疗崭露头角，为患者带来全新治疗选择与生存希望。以迄今为止规模最大的免疫联合化疗一线治疗晚期食管癌的全球性随机III期研究——CheckMate-648研究为例，免疫联合化疗在晚期食管癌一线治疗中取得了相较化疗更佳显著的优秀疗效。近年来，我国许多免疫检查点抑制剂展开了联合化疗在晚期一线治疗中的探索，也取得了不错的结果，联合方案有效率为60%~70%，相较单纯化疗30%~40%的有效率，这是免疫治疗非常大的成就。此外，临床上部分晚期患者接受免疫联合化疗一线治疗后，可能存在接受手术治疗的机会。
目前，食管癌新辅助治疗标准方案仍是同步放化疗，但临床依然追求进一步优化新辅助治疗方案。根据日本JCOG 1109研究，相较同步放化疗，三药化疗方案的疾病局部控制能力欠佳，但能够使患者达到更优远期生存；而在免疫时代，免疫药物通过调动患者机体免疫系统，可能达到相对同步放化疗与多药化疗更佳的疾病控制率与患者长期生存，期待未来能够有头对头研究证实这一点。总的来说，随着免疫治疗的作用日益凸显，目前食管癌治疗更加注重系统性综合治疗，此外还将重点进一步指向围手术期，未来很可能进一步提高患者的生存获益。
联合治疗成“指路明灯”，未来仍需精准引领方向
白莉教授：免疫治疗是食管癌治疗领域的突破性进展。食管癌的发病受后天环境因素影响较大，对免疫治疗应答较好，因此免疫联合化疗在晚期食管癌治疗中的作用不可忽视。然而，免疫耐受仍是临床亟待解决的问题。未来如果能够做到从病理、分子生物学上发掘免疫耐受的原因，我们就可能有的放矢，采取针对性方案来克服。由于目前尚无法实现，因此临床对于免疫一线治疗耐药的后线治疗方案多在多学科团队（MDT）模式指导下，采用联合治疗方案，或继续免疫治疗，并更换其他治疗方式，如化疗方案变更、联合其他抗肿瘤药物或抗血管生成药物；对寡病灶进展的患者，联合放疗可能激活免疫微环境，提高患者获益。
目前，晚期食管癌的治疗理念中，局部治疗能够最大程度地减轻患者的肿瘤负荷，对患者生存及生活质量有所改善，因此，不能因为存在远处转移就放弃所有局部治疗手段。而在后线治疗控制肿瘤生长、提高患者生活质量方面，联合免疫治疗也可能是一个不错的选择。
此外，我们也期待未来食管癌治疗领域能够开发更多新的治疗方案。如借鉴在宫颈癌领域成功开发的ADC药物、对EGFR高表达的患者应用EGFR抑制剂、对HER2阳性食管癌患者的针对性治疗等。总的来说，无论是食管癌还是其他实体瘤，我们需要强调两点：首先，不论是早期还是晚期疾病，MDT综合诊疗对食管癌患者治疗疗效与生存预后具有至关重要的作用；第二，未来精准治疗理念将进一步凸显，不仅能够大大提升治疗疗效，还能够减少患者治疗不良事件，改善患者的生存预后。这是我们临床医生未来的奋斗方向。
风险管控经验不断积累，免疫治疗安全应用无虞
白莉教授：2016年刚开始接触免疫治疗时，大家对免疫药物一无所知。相较临床医生非常熟悉的化疗药物，免疫药物的不同之处在于它的毒性反应出现时间与患者反应程度并不明确，因此在免疫治疗临床应用初期，许多临床医生都感到较为棘手。经过八年的熟悉与历练，越来越多的临床医生对免疫治疗相关不良事件积累了更深的了解。在治疗过程中，患者如果出现了无法用其他合并治疗手段解释的毒性反应，此时应当考虑是否为免疫治疗引起的副作用。随着临床警惕性提升，对免疫治疗相关毒性反应的排查也做得越来越好，因此能够在免疫相关不良事件发生的初期，及时给予相应的处理措施。目前，随着大家在实践过程中逐渐积累经验，临床整体上对于免疫治疗毒性反应的处理能力也越来越高，轻度免疫相关不良事件可以通过停药缓解，对临床仍然可能出现一些较为严重的免疫治疗相关毒性反应，如严重骨髓抑制、神经系统紊乱、内分泌系统失调等，在排除患者存在活动性结核、消化性溃疡、血糖控制差的前提下，可以尝试应用激素对患者进行治疗。
对发生免疫治疗相关不良事件的患者，一般不建议患者更换免疫药物，临床对此可考虑联合靶向治疗，如抗血管生成药物等联合治疗策略。总的来说，对不良事件的管理依赖于临床医生对风险管控的既往经验，多数患者在及时识别与处理下，能够安心接受免疫药物治疗。
构建多层次医疗保障体系，惠民保加速新药可及
白莉教授：我国针对群众“看病难、看病贵”的情况采取了一系列卓有成效的措施，但一些进口创新药物对许多肿瘤患者的可及性仍有待提升。随着免疫治疗的蓬勃发展，以纳武利尤单抗为代表的免疫药物革新了上消化道肿瘤治疗领域格局。然而，进口新药价格较为昂贵，为许多患者及其家庭带来了巨大的经济压力，这也大幅影响了优秀药物的可及性。实际上，除医保谈判外，仍有一些其他途径能够助推国内创新药物可及：首先，以北京市为例，“北京普惠健康保”扩大了参保人群覆盖面，降低免赔额，并优化了特药服务，40种国内特药+60种海外特药更符合百姓用药需求，同时减轻了患者的经济负担。第二，以第一个获批进入中国市场的PD-1抑制剂纳武利尤单抗为例，自2019年1月起，中国癌症基金会正式启动了纳武利尤单抗患者援助项目，运行至今已批准30000余人次患者入组获得援助药品。第三，其他商业保险。以上途径在全国各地都有推行，极大减轻了患者及家庭治疗疾病时的经济负担。
白莉 教授解放军总医院
肿瘤内科
主任医师、教授、博士、博士生导师
北京肿瘤防治学会消化道肿瘤精准治疗委员会主任委员
中国抗癌协会临床肿瘤学专业委员会（CSCO）理事
中华医学会肿瘤分会胰腺癌专业委员会常委
CSCO胃癌专业委员会委员
中国医师协会外科医师分会MDT委员会常委
抗癌协会大肠癌专委会常委
1506-CN-2400352
责任编辑：Marie
排版编辑：Mia |
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