恶性肠梗阻治疗中国专家共识

作者：指南解读




文章来源:中国抗癌协会.恶性肠梗阻治疗中国专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2023,10(6):730-737.

摘 要

恶性肠梗阻是晚期肿瘤患者常见终末期事件，20%的肿瘤最终发展为恶性肠梗阻。然而，恶性肠梗阻患者预后差，缺乏有效的治疗方法，恶性肠梗阻的诊疗路径、治疗策略、手术适应证和禁忌证、手术治疗能否获益等均是需要探索性的课题。中国抗癌协会组织多位在恶性肠梗阻诊疗领域具有丰富临床经验的专家就恶性肠梗阻的定义、流行病学、病理生理、治疗原则和方法、疗效评价进行讨论，重新定义恶性肠梗阻，总结恶性肠梗阻发生、发展的病理生理机制，提出恶性肠梗阻“多学科会诊、分级诊疗、整合治疗和精准强化”治疗策略，明确手术适应证、手术方式、手术效果评价方法和指标，并对恶性肠梗阻手术治疗与药物治疗效果进行了评价。《恶性肠梗阻治疗中国专家共识（2023年）》对提高恶性肠梗阻规范化治疗水平具有一定意义。

关键词：恶性肠梗阻；诊断；治疗；专家共识
正 文
恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是晚期肿瘤患者常见终末期事件。2007年，MBO国际会议和临床方案委员会明确MBO诊断标准[1]：①临床确诊为肠梗阻；②屈氏韧带以下梗阻；③腹膜转移；④不可治愈。2018年，中国抗癌协会成立恶性肠梗阻学组，将“不可治愈”修订为“难以治愈”，意在强调MBO并非不治之症；2021年石汉平等主编的《恶性肠梗阻》出版。首都医科大学附属北京世纪坛医院肿瘤营养代谢中心以MBO治疗为特色，组织中国抗癌协会该领域专家、学者讨论形成《恶性肠梗阻治疗中国专家共识（2023年）》。

1 恶性肠梗阻流行病学

MBO在晚期肿瘤中的发生率为5%~43%，以卵巢癌发生风险最高（5%~51%）、胃肠肿瘤（10%~28%）次之[2]；MBO原发癌中，结直肠癌（25%~40%）、卵巢癌（16%~29%）和胃癌（6%~19%）为前三大癌肿[3]。MBO患者平均年龄61岁，女性多于男性（1.8∶1），从肿瘤初次诊断到发生MBO，平均时间14个月[4]。

2 恶性肠梗阻病理、生理

MBO可以是完全或不完全性肠梗阻，小肠梗阻占61%、大肠梗阻占33%、小肠和大肠双梗阻占20%，一段肠梗阻占20%、多段肠梗阻占80%，梗阻部位以回盲部、乙状结肠、结肠脾曲和小肠粘连于盆腔最常见[5]。肠梗阻、营养不良和肿瘤进展三个恶性循环是MBO进展主要病理特征。肿瘤浸润肠管、肠系膜受累挛缩、肠道支配神经受侵犯、肠壁水肿、肿瘤压迫、肠粘连、肠道炎症和纤维化等因素均可导致肠梗阻。梗阻后，肠管液体分泌增加、吸收功能下降、肠管强蠕动造成肠管再损伤、肠道菌群失调、肠管扩张、腹腔高压等导致不可逆恶性循环，是MBO患者主要直接死亡原因。MBO患者常伴有中、重度营养不良或恶液质，晚期MBO患者可因腹腔高压加速死亡。营养治疗是MBO重要治疗手段。

3 症状和诊断

根据病史、临床症状和体格检查容易对MBO作出诊断。肠梗阻症状是MBO常见临床表现，严重患者常合并贫血、低蛋白、肝酶改变、脱水和肾功能不全等恶液质症状。腹腔高压时患者可出现呼吸困难或急促、心率加快，甚至认知障碍。腹部听诊、腹部触诊、直肠指诊和三合诊对预判MBO能否手术及手术方式具有意义，应常规检查。

站立位腹部平片检查可了解肠梗阻基本情况，但平片特异性低，如果高度怀疑MBO，可以行计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查。腹部CT或磁共振三维成像能准确判断肿瘤与周边脏器、血管、输尿管的毗邻关系。“珊瑚”征是MBO患者肠系膜挛缩CT的特征性表现，可以判断肠系膜挛缩程度和预测造口成功率，但正常肠系膜长度和MBO肠系膜挛缩后的长度变化规律尚无研究；功能磁共振结合虚拟现实（virtual reality，VR）技术可以量化肠管蠕动功能和剩余肠管长度，可帮助在术前预判可用肠段长度或术后量化诊断短肠综合征[6]，见图1。由于造影剂（碘剂）的高渗特性，消化道造影有助于判断肠梗阻部位、程度，部分MBO患者造影后可恢复排气排便。正电子发射型计算机断层显像-X线计算机断层显像（positron emission computed tomography - computed tomography，PET-CT）检查可以了解肿瘤全身分布和代谢情况，患者可选择性检查。



MBO患者诊断应包括原发肿瘤（部位、范围、腹膜癌指数）、肠梗阻（性质、部位、原因）、肠功能（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）、营养状态（轻、中、重、恶液质）、腹腔高压和肿瘤分子诊断等内容，多学科诊断对MBO整合治疗有重要意义。

4 治疗原则

MBO治疗强调多学科会诊、整合治疗、分级治疗和精准强化治疗[7]。改善生活质量、延长生存期是MBO治疗的两个主要目标，而恢复肠道连续性经口进食、控制肿瘤进展是MBO患者治疗的主要内容。MBO患者肠梗阻病情重而复杂、肿瘤常规治疗效果差且不良反应大，需要基于多学科资源的整合治疗和精准强化治疗。采用基础治疗、转化治疗、手术治疗、维持和康复治疗的“分级”治疗路径，有利于明确治疗目标、提高治疗效果、缩短住院时间和节省住院费用。

4.1 恶性肠梗阻基础治疗

包括肠梗阻治疗、抑制炎症、控制疼痛、改善营养和体能等方面，总结为“减、加、抑、激、利、动”六种治疗措施[8]。①“减”指减压引流，有经胃管、经鼻肠管、经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）、X线引导经皮穿刺胃造瘘术（percutaneous radiological gastrotomy，PRG）、肠梗阻导管、支架植入和经皮穿刺等减压方法。经鼻减压有误吸风险，经皮-胃减压有胃肠渗漏风险，合并腹水患者可能导致弥漫性腹膜炎，经皮食管胃造口术（percutaneous transesophageal gastrostomy，PTEG）可以减少上述风险，充分减压成功率为88%，严重并发症发生率为4%[9]，见图2。②“加”指改善营养和体能。全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）是MBO伴完全肠梗阻患者赖以生存唯一营养来源，但TPN不能作为终末期患者常规治疗，更不能作为一种对患者及其家属的心理安慰。MBO患者家庭肠外营养未能得出对患者总生存时间、生活质量的任何肯定或否定结论，对年轻、肿瘤生长慢、肿瘤未累及重要生命器官的MBO患者仍可获益。选择TPN适应证的一个有效考量是Karnofsky评分>50分。完全性肠梗阻是肠内营养禁忌证，但在放置肠梗阻导管的情况下，选择蛋白质制剂或无渣肠内营养制剂，可获得一定效果。③“抑”指生长抑素，可抑制多种生长激素释放、减少肠道分泌、改善肠壁吸收功能和减轻恶心、呕吐等症状，推荐长效奥曲肽，最大剂量可达到2.2mg/d，止吐首选抗组胺药或联合中枢性止吐药[10]。④“激”指应用为糖皮质激素和非甾体类抗炎药，推荐甲泼尼龙小剂量、短期使用，和/或使用COX-2抑制剂如塞来昔布，避免滥用抗生素。⑤“利”指利尿，可减轻肠道和组织水肿、阻断肠管不协调蠕动恶性循环，因MBO患者水、电解质平衡紊乱，以保持尿量1000ml/d为宜。⑥“动”指运动和促进胃肠排空。肠道排空推荐用碘海醇15ml生理盐水稀释口服，3次/d，最大剂量可为100ml/d。口服碘海醇后24h内到达结肠提示粘连性肠梗阻，可以非手术缓解，其预测灵敏度为92%、特异度为93%[11]。碘海醇对MBO的肠梗阻缓解率缺乏充分研究，需要注意潜在肾毒性和消化道出血风险。



4.2 恶性肠梗阻精准强化治疗

MBO转化治疗需要精准强化治疗：①MBO患者经过多轮、多线或跨线化疗，肿瘤耐药性增强；②患者体质差、反复治疗后不良反应累积，对常规治疗耐受性降低；③精准强化治疗才能更有效控制肿瘤，为减瘤和延长无梗阻生存期创造条件。因此，MBO患者特别需要根据肿瘤的基因、代谢、免疫等表型进行精准强化治疗才能获得更好效果。靶向治疗、免疫治疗、代谢治疗、区域性强化治疗、腹腔热灌注治疗、介入治疗等成为MBO经常选用的抗肿瘤治疗方法。

4.3 恶性肠梗阻患者手术治疗

MBO患者是否手术治疗存在争议，而且缺乏手术适应证标准。前期多个回顾性临床试验研究显示MBO患者接受手术治疗与保守治疗相比并没有明显获益，甚至因高频率发生的手术严重并发症而缩短生存期、延长住院时间和增加住院费用。Krouse RS等[12]组织了一项随机和非随机并行的多中心临床试验，共纳入199例可评估的MBO患者：49例随机途径（24例手术和25例非手术）和150例患者选择途径（58例手术和92例非手术）。手术和非手术MBO患者具有良好结局（生存期、无梗阻时间和居家时间明显延长）的天数没有差异：随机手术组平均42.6d，随机非手术组平均44.3d，患者选择手术组平均58.4d，患者选择非手术组平均52.7d，MBO患者接受手术或非手术治疗在进行试验的前91d内无显著差异。但最近一项单中心前瞻性随机研究发现，手术治疗的MBO患者与非手术治疗相比，生存期延长（15个月∶3个月，图3），手术患者活动评分和工作评分也明显高于非手术患者[13]。



MBO手术以疏通胃肠道连续性、恢复患者经口进食为主要目标，减瘤为次要目标[14]。主要有肠造口、肠短路、肿瘤姑息性切除、营养管植入、减压管留置、盆腔廓清等手术方式。手术入路有经腹途径、腹膜外途径和超声-内镜引导下小肠-结肠吻合[15]等。腹膜外手术途径能减少术中出血、增加腹膜转移瘤切除机会、减少肠道损伤发生、缩短手术时间等优点。
MBO手术是一种高危手术，30d死亡率6%~32%[16-17]。麻醉医师学会分类[美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级][18]、Charlson共病指数[查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）评分][19]和Henry评分[20]可用于预测MBO 30d死亡率。ASA分级和CCI评分主要预测术后1周内由麻醉、手术等原因造成的死亡风险，而Henry评分主要评估MBO病情和手术共同带来的30d内的死亡风险。Henry评分包括腹部是否触及癌肿、腹水、小肠完全梗阻、白蛋白降低和白细胞异常5个参数，每个参数阳性计1分，1分、2分、3分、4分、5分的30d死亡风险分别为14.6%、21.9%、38.8%、42.8%和69.2%[20]。Henry风险评分简单，但随着MBO手术治疗水平提高，Henry评分预测手术死亡风险意义降低，而预测手术并发症发生风险有一定价值。首都医科大学附属北京世纪坛医院建立新的MBO患者30d死亡率预测量表，涉及患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、腹膜癌指数、腹水、中性粒细胞百分比、肠减压是否成功5个参数，具有临床实际意义，见图4。MBO手术严重并发症发生率为7%~44%，包括肠瘘、短肠综合征、肠功能障碍、切口裂开、术后早期梗阻、心肌梗死、心力衰竭、深静脉血栓、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染等，预防关键是良好的术前准备、术中避免肠道损伤和尽量保留足够多的肠段[21]。肠瘘是MBO手术常见并发症，全封闭式负压吸引是治疗肠瘘的有效方法和技术。


4.4 腹腔热灌注化疗

胃癌、结直肠癌、阑尾肿瘤、卵巢癌和腹膜间皮瘤等来源的MBO患者，即使原发病灶能行“根治”性切除术或最大程度细胞减灭术，腹腔也可能出现肿瘤残留，若患者一般情况允许（Karnofsky评分>70分）、无广泛性腹膜转移（腹膜癌指数<20分）或腹膜后淋巴结转移、无远处广泛转移和小肠系膜中-重度挛缩，建议行腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）[22]。腹腔热灌注化疗机应具有精准控温、精准定位和精准清除三大特征，灌注温度维持在（43.0±0.1）℃、灌注时间为60min、灌注液容量一般为生理盐水4~6L、灌注速度控制在400~600ml/min。除使用腹腔灌注机器外，也可术中植入腹腔化疗港用于术后腹腔化疗，3~5次为1个周期，推荐治疗6个周期[23]。

化疗药物可根据肿瘤种类选择，胃癌多选用紫杉醇、多西他赛、铂类和5-氟尿嘧啶[24]；结直肠癌选用丝裂霉素、奥沙利铂、5-氟尿嘧啶和伊立替康[22]；妇科肿瘤选用铂类、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、伊立替康和培美曲塞等[23]；腹膜假黏液选用铂类、丝裂霉素和表柔比星等[25]；肝、胆、胰腺癌选用紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、卡铂、顺铂、5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等[22]。也可以根据化疗药物特性、适应证和肿瘤化疗敏感性使用其他药物进行HIPEC。

HIPEC治疗常见并发症有心动过速、呼吸抑制、发热和胃肠道反应。心率>120次/min，首先考虑血容量是否不足，应加强补液；呼吸抑制或血氧饱和度降低，应注意麻醉药物和灌注液用量，必要时停止治疗；治疗时患者体温会有上升，但一般≤38.5℃，无需特殊处理，若治疗结束后患者体温>38.5℃需要排除是否合并感染；治疗过程中出现胃肠道反应可给予抑酸、护胃、止吐等对症处理。

4.5 恶性肠梗阻术后维持和康复治疗

术后维持和康复治疗包括营养治疗、控瘤治疗和身心灵康复治疗[26]。营养治疗是MBO整个治疗过程的基础和一线疗法，术后仍优先选择肠内营养[27]：从少量逐步过渡到全肠内营养，从水解蛋白制剂过渡到整蛋白制剂，从无渣肠内营养制剂逐步过渡到常规肠内营养制剂，适当补充谷氨酰胺、精氨酸等免疫营养素[28]。MBO患者肠功能下降，肠内营养不能满足需求时适当补充肠外营养。

有效的控瘤治疗是防止肠道再梗阻和延长生存期的关键，应遵循精准强化、低毒高效治疗原则，尽量选择细胞周期特异性化疗药物，在减少单次给药剂量可以达到“低毒高效”目的；如具有分子靶向治疗或免疫检查点抑制剂治疗适应证，应综合考虑。MBO患者需要长期治疗，合理安排治疗周期，避免无效和过度治疗。

4.6 恶性肠梗阻患者中医治疗

MBO患者肿瘤、脏腑、机体三维代谢重编程明显异常，患者“虚、毒、瘀”证候突出，可以根据“虚、毒、瘀”证候与三维代谢重编程之间的对应关系进行“态-靶”辨治[29]。中药具有调控代谢重编程的作用，整体观和“君、臣、佐、使”平衡组方原则赋予了中药复方协同时空调控MBO患者三维代谢重编程的优势，在控制肿瘤生长、与其他治疗方案协同抑制肿瘤进展等方面能发挥重要作用，如大剂量维生素C联合促氧化中药腹腔灌注治疗[29]、芳香类中药联合腹腔热灌注化疗[30]、扶正固本中药联合免疫检查点抑制剂[31]等均证实具有较好抗肿瘤作用，不良反应小。中医内治、外治如中药穴位外敷、中药保留灌肠、针灸等对改善MBO患者肠功能具有作用。小承气汤能促进肿瘤、脏腑和机体的输泄代谢，是促进MBO患者解毒、化瘀常用复方[32]；四黄水密腹部外敷除促进肠蠕动外，尚可减轻肠道水肿，有利于阻断MBO患者肠梗阻恶性循环[33]；四磨汤能增强食欲、改善肠道菌群和轻度促进肠蠕动，也是改善MBO胃肠功能的常用中药制剂[34]。

5 恶性肠梗阻患者中国专家共识

（1）MBO定义需要同时符合4条标准：①临床确诊为肠梗阻；②屈氏韧带以下肠梗阻；③有腹膜转移；④难于治愈。

（2）MBO是恶性肿瘤终末期常见事件，肠道梗阻、营养不良、肿瘤进展3个恶性循环是MBO主要病理生理学特征。

（3）MBO影像学具有3个特征性表现[35]：①小肠及其系膜受累呈现“珊瑚”征或脑回征；②结肠受累呈现“腊肠”征；③小肠受累呈现“蚕茧”征或“线粒体”征，见图2。

（4）MBO诊疗需要实施“多学科会诊、分级治疗、整合治疗、精准强化治疗”等策略；采取“基础治疗、转化治疗、手术治疗、维持和康复治疗”的分级治疗有利于明确MBO的阶段性治疗目标和提高治疗效果。

（5）恶性肠梗阻基础治疗按照“减、加、抑、激、利、动”6字方针实施，有助于提高MBO药物治疗规范化水平；胃肠减压是MBO基础治疗重要内容，根据患者具体情况选择合适的胃肠减压途径和方法；适当应用益生菌，避免滥用抗生素。规范的基础治疗能使40%~60%初诊MBO患者经口进食甚至完全满足目标需要。

（6）MBO患者转化治疗应遵循“精准强化”治疗原则，根据肿瘤生物学特征、患者全身情况、药物抗肿瘤机制和不良反应、药物药代动力学特征和协同作用机制、治疗途径等综合情况选择低毒高效治疗方案。

（7）手术治疗对部分MBO患者仍具有积极意义，可以明显延长患者生存期、改善患者生活质量。解除梗阻、恢复经口进食手术主要目标，减瘤是手术次要目标。手术适应证：①预期患者生存期≥3个月；②患者及家属对病情进展和预后有充分认识，对手术严重并发症高发生率有充分思想准备；③ASA分级≤4分或CCI评分≤12分；④Henry评分≤3分；⑤术前评估有≥100cm可利用小肠段；⑥MBO患者肠坏死、穿孔等急性、致死性并发症。

（8）MBO手术死亡风险和严重并发症发生率高，术前精准评估、充分准备是降低MBO围手术期死亡率和并发症的关键因素。

（9）术中或术后HIPEC对MBO患者具有一定抑制肿瘤进展作用。接受多次肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）+HIPEC治疗可显著延长腹膜转移癌患者的生存期（与单次手术相比中位生存期延长了5倍），与首次手术相比并发症未见明显增加，76.4%的患者在多次CRS+HIPEC手术后达到了R2a切除或更好的切除状态[36]。

（10）延长生存期、无梗阻时间和居家时间是目前评价MBO手术治疗或药物治疗效果的3个客观指标[37]，目前MBO治疗多以回顾性临床试验为主，高质量的随机临床试验较少，也缺乏以生活质量或经济学指标为试验目标的临床研究。

（11）基于肿瘤“虚、毒、瘀”代谢重编程病机理论和中医药代谢调控机制，MBO患者使用中医药进行代谢调节治疗有助于延长患者带瘤生存期、无梗阻时间和提高患者生活质量，推荐患者在精准强化抑瘤治疗时联合中医药进行“态-靶”辨证治疗；大剂量维生素C静脉注射可以通过促氧化和表观遗传机制产生抗肿瘤作用，而且不良反应较小，肿瘤K-ras基因突变、多线治疗耐药的MBO患者推荐使用，与促氧化中药复方制剂联合应用具有协同抗肿瘤作用。

（12）MBO并非不治之症。MBO患者初诊后中位生存期为26~192d[14]，并且与MBO原发肿瘤类型相关[38]（图5），但MBO患者经过规范化的综合治疗仍有获得较长时期带荷瘤生存的机会，年轻、一般情况好、肿瘤呈现惰型进展的MBO患者。















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