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广东省人民医院 广东省肺癌研究所 丁佳妍
前言
传统意义上，外科在IV期占比甚少，但随着免疫治疗和靶向治疗的发展，肺癌治疗格局发生了改变，肺癌患者长生存数据被不断刷新，一部分原来不可切除的局晚期或晚期NSCLC经过全身治疗后降期转化为可手术根治性切除。本文报告1例IV期ALK融合肺腺癌患者，经过6月余靶向治疗后影像学疗效PR（-75%），降期成功后手术，术后病理回报原发灶残留癌细胞0%，达到病理完全缓解。
病例分享
患者男性，35岁，吸烟1.5包年，戒烟8月余；PS=1分
既往史、家族史无特殊；2023/7因体检查CT发现左上肺病灶，2023/07/26PET-CT提示左上肺尖后段肿物，大小约1.6cm×1.6cm，SUVmax8.8，双锁骨上，纵隔淋巴结（2R、3A、4R（短径2.4cm）/L、5、6、7区）及左肺门多发淋巴结转移，右第5肋骨及肋软骨交界处代谢高，考虑隐匿性骨折；后骨扫描提示右侧第5肋骨转移可能；头颅MR未见异常。锁骨上淋巴结穿刺活检病理提示：转移性中分化腺癌。诊断为左上肺腺癌cT1bN3M1b（右侧肋骨）IVA期。基因检测：EML4-ALK融合（E20：A20,V2）（丰度22.7%），FAT17.96%;PD-L1阴性2023/8/10开始口服恩沙替尼200mg/d，8/20增加至225mg/d，8/24复查肌酐轻度升高104.7，减量至200mg/d，10/9复查肌酐正常，药物恢复225mg/d。2024/02/18我院PET-CT复查，提示原发灶未见明确显示，3A组淋巴结为1.1cm×0.7cm，SUVmax4.6，4R组淋巴结1.9cm×1.0cm，SUVmax7.6；整体影像学疗效评估为PR(-75%)；
2024/02/23胸腔镜左上肺舌段切除术+双侧纵隔淋巴结活检 术后病理
（左上肺舌段）肺肿瘤新辅助治疗后，瘤床经全部取材，未见癌残留。 - 肉眼测量瘤床最大径约1.5cm； - 肿瘤细胞占0%，肿瘤间质占100%，坏死占0%（面积构成比：肿瘤细胞+肿瘤间质+坏死=100%）； -新辅助治疗疗效评价：达到CPR； - 纤维间质占40%，炎细胞占60%（面积构成比：纤维间质+炎细胞=肿瘤间质）；- 未见明确脉管癌栓及神经束侵犯； - 瘤床内炎症细胞以淋巴细胞为主； - 未见STAS； - 未见肿瘤侵犯肺脏层胸膜； - 肿瘤周围组织淋巴细胞浸润，肺泡上皮呈反应性增生； - “左肺切缘”“左肺支气管切缘”未见癌； 1、（右肺门淋巴结）淋巴结未见转移癌（0/1）； 2、（右血管前淋巴结）送检物为胸腺组织，未见淋巴结，未见癌； 3、（右隆突下淋巴结）淋巴结未见转移癌（0/8）； 4、（右下气管旁淋巴结）淋巴结未见癌转移；可见纤维组织增生伴大量多核巨细胞聚集，考虑为治疗后反应； 5、（右上气管旁淋巴结）淋巴结未见癌转移（0/1）；可见纤维组织增生伴大量多核巨细胞聚集，考虑为治疗后反应； 6、（左主肺动脉窗淋巴结）淋巴结未见癌转移（0/1）； 术后病理分期ypT0N0M0(pCR) 病例讨论
在靶向治疗和免疫治疗的时代，转化性手术在理论及技术上是可行的。随着全身治疗的高反应率，“可手术”与“不可手术”之间的界限越来越小，期待有更多不可手术肺癌患者在全身治疗后降期获得根治性手术机会； 针对该患者下一步治疗目前仍存在争议，是否可以停药观察？在2024年中国肺癌高峰论坛中提出：针对EGFR突变的IV期非小细胞肺癌经过系统和局部治疗后，影像学无可见/无代谢肿瘤病灶时，可以考虑药物假期，需在生物标志物指导下实行适应性治疗；但对于ALK等其他驱动基因阳性的IV期非小细胞肺癌，目前没有相关证据。
参考文献
1.Alessandro Leonetti, etal., Salvage surgery after first-line Alectinib for locally-advanced/metastaticALK-rearranged NSCLC: pathological response and peri-operative results,Clinical Lung Cancer (2023) 2.Drug holiday based on molecular residual diseasestatus after local consolidative therapy following TKI treatment for patientswith advanced NSCLC. 2021 WCLC. 3.Gatenby RA, Brown JS. Integrating evolutionary dynamics into cancertherapy. Nat Rev Clin Oncol. 2020 Nov;17(11):675-686.
广东省人民医院（广东省肺癌研究所）出诊表
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