股骨头骨折合并心梗的高龄病人,可以怎么治?

作者：NEJM医学前沿


一嘉 MDT 学堂

MDT全称为多学科综合小组（Multidisciplinary Team），是一种由不同专业医生共同参与、讨论和制定治疗方案的工作方式。

一嘉MDT学堂，是嘉会医疗和嘉会医学研究和教育（J-Med）合作开发的MDT教育项目。我们将通过微信公众号推文、短视频等形式向读者分享我们的多学科病例研讨。病例由嘉会医疗多个专业领域的医生一起参与，内科、外科、放射科、病理科、药剂科等等多个学科均会分享其诊疗经验及意见。另外，我们还会通过文献检索和综述的方式，和用户分享其他医疗机构MDT管理理念和方法。

一嘉MDT学堂将在每周三和大家见面。第一期，我们将和大家分享一例 74 岁股骨转子骨折合并心梗患者的病例，这篇病例涉及心内、麻醉、骨科、康复等多个专科，并分为以下五个内容和大家分享：

part1-股骨头骨折合并心梗的高龄病人，可以怎么治？

part2-面对“人生中最后一次骨折”，保守治疗还是手术治疗好？

part3-为高龄患者手术的保驾护航，是麻醉科医生的巨大挑战

part4-高龄髋关节患者术后康复怎么进行？

part5-棘手啊！内置骨钉的患者再来做了一个人工关节置换术？

74岁股骨转子骨折合并心梗患者MDT治疗案例分享本案例分享医生：
费民忠 | 嘉会医疗心内科姜刚毅 | 骨科及运动健康管理中心陈霞 | 嘉会医疗麻醉科柳妍 | 康复医学科
患者基本情况
患者女，74岁+。于2022年5月2日在家中跌倒，致左髋部疼痛。既往有糖尿病、高血压。病情加重后于2022年5月3日被送往嘉会国际医院急诊科就诊。
入院后查体发现左髋部外旋短缩畸形，局部肿胀，肢端血运暂未发现异常。通过病史的系统回顾发现两个重要疑点：一是患者主诉有劳累后的胸闷，另一方面患者无法回忆起事发当时是怎样摔倒的。
接诊医师（骨科姜刚毅医生）因上述情况为患者筛查心肌酶谱。结果显示入院时超敏肌钙蛋白为0.069ng/ml，5小时候复测为0.881ng/ml，较前有升高。心电图提示心肌缺血表现。
初步诊断
左股骨转子间骨折；糖尿病；高血压；急性冠脉综合征。

心内科会诊结果
心内科根据患者劳累后心绞痛的临床表现，结合患者的心电图结果（胸壁导联和高侧壁的导联（v4、v5、v6）ST段下行的压低）、血脂、血糖结果控制较差，导致其心血管的危险因素较高。目前检测肌钙蛋白增高，判断为典型心肌梗死表现，同时可能合并心衰。


图1. 患者心电图检测结果
至此，结合上述信息，心内科医生为患者进行了冠心病临床风险的评估（应用 GRACE 评分体系），以帮助确定介入治疗的合适时机。结果如图2。


图2. 患者GRACE 评分得分状况
GRACE评分是一种广泛应用于急性冠状动脉综合征（ACS）患者的临床风险评估工具。ACS 是指由于冠状动脉的狭窄或阻塞引起的心肌缺血或梗死，包括心绞痛和心肌梗死。GRACE评分通过评估患者的生理指标和临床特征，以确定患者的死亡率和住院期间再次发生ACS的风险。
GRACE评分共包含8个因素：年龄、心率、血压、肌钙蛋白水平、肌酸激酶水平、心力衰竭、肾功能异常和心电图异常。这些因素会被纳入到一个公式中，计算出患者的GRACE评分。评分范围为1-372分，评分越高表示患者的风险越高。
如图2，该患者GRACE评分得分为141分，综合考虑患者的具体情况和临床表现，心内科医生建议24小时内需进行干预，比如考虑介入治疗等措施，以减少患者再次发生ACS或死亡的风险。


图3. 患者 GRUSADE 评分得分情况
与此同时，为评估患者的出血风险，以确定患者是否适合进行介入手术，心内团队还同时为患者急性了CRUSADE评分。
2011年ESC首次推荐了CRUSADE评分用于出血风险评估，该积分是依据美国485家医院89,134例患者的临床数据建立的。
CRUASDE设计使用C统计检验模型性能，为每个变量的系数指定加权，确定了8个主要危险因素，包括基线红细胞压积、血肌酐清除率、性别、充血性心力衰竭征象、既往血管疾病、糖尿病、收缩压和入院时心率。该评分最初作为非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）院内出血的基线风险评估工具，可有效识别接受≥2种和＜2种抗血小板药物，接受有创治疗和保守治疗患者的出血风险。
在本例中，患者CRUSADE得分为33，意味着该患者的出血风险属于中等水平，并非介入手术的禁忌情况，但仍需要密切监测患者的出血情况，并根据具体情况制定最佳的治疗方案。
确认手术条件及方案
心内团队回顾了患者5月3日（即入院当天）胸部CT（图4），结果显示患者前降支弥漫性钙化。为了确认介入条件，心内科迅速行冠脉造影检查（图5~6）。


图4. 患者胸部CT（5.3）


图5. 患者冠脉造影结果（1）


图6. 患者冠脉造影结果（2）
根据冠脉造影结果可见，三支冠脉血管均表现出狭窄，其中右冠回旋重度狭窄，远端保留少量灌注，近端几乎无灌注，应怀疑其远端由侧支逆供。另一方面，左主干轻度狭窄，从另一个体位可见其前降支从开口到第一对角支为严重狭窄。多个位点呈弥漫性狭窄。
由于介入手术通常适用于单支或双支冠状动脉病变，以及轻度到中度的多支血管病变；搭桥手术则适用于三支或三支以上的冠状动脉病变，或存在重要分支病变的患者。如不考虑患者其他情况，必定以搭桥为首选治疗方式。
但因本次患者情况复杂，正处于急性损伤期，同时伴有心衰表现，且后续可能需要股骨头置换二次手术，因此心内科确定，先以介入手术开通其右冠血管。
选择右冠作为首先开通的血管，主要考虑其为慢性完全闭塞血管（Chronic Total Occlusion，CTO），如考虑前降支为首通血管，在术中若出现其他并发症，势必会造成侧支循环障碍，从而导致循环崩溃。因此，心内团队确定初步先行回旋支及右冠复通。术后通过药物优化治疗，改善新功能后，再行其他治疗。


图7. 术中置入3.0*38mm 支架
术后三天行心脏彩超，可见其射血分数下降，左室功能完全受损，左室下壁及下壁间隔中间段心尖段室壁变薄，心尖膨隆。上述表现符合患者病情。
在术后进行药物优化，主要为：

双重抗血小板治疗（DAPT）：阿司匹林和氯吡格雷降脂治疗：阿托伐他汀和依折麦布利尿剂：螺内酯和袢利尿剂美托洛尔每日47.5毫克用安托利酮代替氨氯地平，恩替洛25毫克，每日两次胰岛素和二甲双胍、西格列汀管理血糖达帕格列净每日10毫克后期建议选择性左前降支冠状动脉干介入治疗

在这第一次术后护理监测过程，患者心功能持续改善，LDL-C在后续的监测中持续下降，术后一月心电图已无明显心肌缺血表现，射血分数改善，各室壁厚度及运动正常。
至此，心内科的治疗已告一段落。患者后续骨外科有何种处理？麻醉科又怎样为患者保驾护航？具体情况，请期待我们下一期MDT学堂的更新，并欢迎持续关注我们公众号分享的其他MDT内容。

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由于MDT病例所涉科室较多，内容较长，因此我们将分段为大家连载，欢迎大家对一嘉医课进行星标并持续关注，避免错失通知。

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