许剑民教授丨一文了解中国结直肠癌机器人手术临床和研究进展

作者：中国医学论坛报今日肿瘤


近年来，机器人手术一直是外科领域的热点技术，也在结直肠癌领域得到了广泛应用，手术量更是连年增加。在6月17日第19届上海国际大肠癌高峰论坛上，大会执行主席、复旦大学附属中山医院结直肠癌中心主任、结直肠外科主任许剑民教授作了题为“中国结直肠癌机器人手术临床和研究进展”的专题报告，让我们更为全面、深入地了解了机器人手术在结直肠癌领域应用的现状与进展。中国医学论坛报今日肿瘤特将报告内容整理成文，以飨读者。



主题报告



灵活精准，机器人手术发展迅速

许教授首先介绍了机器人手术在结直肠癌领域应用的优势和现状。在外科手术领域，微创理念已经深入人心，为了追求更小的创伤、更少的并发症以及让患者能够更快地恢复，内窥镜手术技术应运而生并且在不断地更新进化，机器人手术则是目前沿袭微创手术理念最新技术。机器人直肠癌根治手术具有很多优点，包括能够提供高清三维视野，手术医生的操作在机器人辅助下可以保持轻巧灵活且不适精准稳定，还可以在盆底的狭小空间内轻松完成复杂操作。许教授举例说道，以前关闭盆底腹膜需要超过半小时以上的时间，而现在借助手术机器人同样的操作仅需不到5分钟即可完成，凸显了机器人的优势。



机器人手术在全球范围已有广泛应用，中国的机器人手术也已经在全国大部分省市陆续开展，近些年来更是步入快速发展道路，手术量有着迅猛增长。在2018年总计使用机器人手术约10万例，而截止到今年5月，这个数字已经猛增超过了42万。其中结直肠癌手术例数占到了14.6%，数据增长曲线也处于喜人的上扬态势。中山医院紧随潮流，近年来结直肠癌手术量在稳步增加，同时随着手术量的增加，手术速度越来越快，质量也越来越高。



严谨完整，REAL研究成为范本

许教授表示2016年之前全球范围内机器人直肠癌手术仅有两项注册RCT研究，缺乏高质量循证医学证据。中山医院在2020年牵头全国28家中心开展了多中心队列研究，最终分析了5389例结直肠癌机器人手术，结果显示所有手术都能在3小时以内完成，并发症可控，住院时长短。在此基础上许教授团队又牵头开展了REAL研究，这是一项全国8个省市共计11家中心参与的多中心、前瞻性、随机、对照、非盲、平行分组的优效性研究，通过1:1随机分组比较机器人和腹腔镜中低位直肠癌根治术的效果，主要研究终点是3年局部复发率。该研究获得了非常好的成果，在包括上海在内的一些省市直接推动了机器人直肠癌手术进入了医保报销范围，切实造福了大量直肠癌患者，让其仅需少量的花费就能享受到高质量的手术治疗。



许教授指出REAL研究是目前比较机器人和腹腔镜手术治疗直肠癌的样本量最大的随机对照临床试验，也是世界首个研究机器人直肠癌手术长期肿瘤学结局的多中心随机对照临床试验。结果显示机器人手术在保证切缘距肛门5cm的前提下明显提高保肛率，手术失血量、中转开腹率和术中并发症发生率都明显优于腹腔镜组。此外机器人手术的肿瘤完整切除率达到了95.4%，淋巴结清扫情况也有所提高。在术后排气、排便、住院时长以及2级以上并发症发生率方面，机器人手术都有明显优势。REAL研究的短期结局在去年发表于Lancet Gastroenterology & Hepatology，研究结果也得到了期刊的高度评价，称赞REAL研究试验设计良好，执行严谨，数据高度完整。许教授受邀在欧洲肿瘤内科学会年会（ESMO）上汇报该研究时，得到了国际学者的广泛认可。许教授透露REAL研究的长期肿瘤学结局将在2023年12月公布。



不止于此，许教授团队还对REAL研究进行了后续分析。在对比机器人手术和腹腔镜中低位直肠癌手术医师疲劳度的分析中发现早、中、晚不同时段进行的腹腔镜直肠癌手术，术中并发症发生率与环周切缘阳性率不同，上午最低，晚间最高，说明手术时间段和医生疲劳度会影响腹腔镜手术的质量。而机器人手术质量受此影响较小，整体质量也优于腹腔镜组。

许教授总结道，REAL研究提示我们对于中低位直肠癌，机器人手术可以改善大体标本完整性，降低环周切缘阳性率，进而提升肿瘤根治率。同时机器人手术的创伤更小，体现在保肛率高，中转开腹率低，术中和术后并发症少以及患者术后恢复快等方面。此外机器人手术质量受时间段和医生疲劳因素影响较小。许教授希望国内外学者可以持续关注REAL研究即将公布的长期肿瘤学结果。同时也对中国国产手术机器人报以期待。



紧随潮流，中国研究持续发力

接下来，许教授介绍了一系列优秀的中国研究者开展的结直肠癌机器人手术临床研究。在机器人结肠癌手术方面，许教授指出目前该领域尚无RCT研究报告，临床证据以队列研究、Meta分析为主。

对于机器人右半结肠癌术，上海交通大学医学院附属瑞金医院赵任教授、中南大学湘雅二医院姚宏亮、刘奎杰教授团队、南昌大学第一附属医院李太原教授团队都开展了单中心队列研究，分别对比了机器人和腹腔镜右半结肠癌根治术以及全机器人腔内吻合（TRRH）对比机器人辅助切口吻合（RARH）右半结肠癌根治术的各项差异，研究均提示机器人手术在缩小手术切口、减少术中出血和术后疼痛、加快患者术后排气，减少手术并发症和缩短住院时间方面拥有巨大优势。此外李太原教授还分析了机器人右半结肠癌根治术的学习曲线，经过熟悉期、平台期和掌握期三个阶段100余例手术锻炼，术者便能够熟练掌握相应的机器人手术技术。

对于机器人左半结肠癌手术，陆军军医大学大坪医院童卫东教授牵头开展了多中心队列研究，收集5家中心的数据分析了机器人对比腹腔镜左半结肠癌根治术的短期和长期结局，发现两者长期肿瘤学结局相似的同时机器人手术能够减少围术期输血，增加可清扫的淋巴结数量。

不断探索，创新技术未来可期

随后许教授介绍了机器人联合经自然腔道取标本手术（NOSES）的经验。他表示NOSES是外科学微创理念的最新表现形式。机器人直肠癌NOSES手术在王锡山教授的带领下有了很好的应用，牵头制定的相关共识切实促进了机器人NOSES的发展和推广，但目前仍缺乏高质量的临床证据。



许教授团队开展了机器人NOSES对比腹腔镜中低位直肠癌根治术的单中心队列研究，短期结局数据显示机器人NOSES中转开腹率明显降低，术中出血较少，远端切缘距离有保证，术后患者恢复更快，同时长期预后较传统腹腔镜手术没有明显差异。提示机器人NOSES既能达到较好的长期肿瘤学根治效果，又能加快患者恢复，改善手术体验。南昌大学第一附属医院李太原教授也牵头开展了经肛门取标本与经腹壁切口取标本机器人直肠癌根治术的多中心前瞻性RCT研究，目前试验在顺利进行中，许教授对该研究能够得出优秀成果表示期待。许教授还提到，目前机器人经肛门全系膜切除术（TaTME）仍在探索阶段，缺乏高质量证据支持，陆军军医大学大坪医院童卫东教授团队做了很多开创性工作，现已报道13例手术，总体上取得了很好的效果。

最后许教授在对参会嘉宾的支持表示感谢后，结束了报告。相信这一场简明扼要的报告能让广大同道对我国结直肠癌机器人手术现状有全面而深刻的了解，进而对未来的临床实践和临床研究带来启发。

审阅丨复旦大学附属中山医院 许剑民

编辑丨中国医学论坛报 胡岳

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