肺叶切除术后声门上气道拔管可预防与咳嗽相关的漏气和长时间咳嗽或...

作者：CardiothoracicSurgery
*仅供医学专业人士参考





肺叶切除术后声门上气道拔管可预防与咳嗽相关的漏气和长时间咳嗽或喉咙痛

原文标题：

Extubation by supraglottic airway after lobectomy prevents cough associated air leaks and prolonged coughing or sore throat

发表杂志：European Journal of Cardio-Thoracic Surgery

影响因子：

IF=4.534

发表时间：

2023 Apr

        

创新点：

该文章比较了使用喉上气道和双腔支气管导管进行肺部通气的效果，并发现使用喉上气道可以有效预防术后咳嗽、喉咙疼痛以及相关漏气的发生。这为肺叶切除手术的术后管理提供了一种新的选择，同时也为类似手术中气道管理的选择提供了参考。

背景介绍

肺叶切除术后最常见的并发症之一是持续性漏气，据报道约有5-15%的患者存在这种情况。手术或机械吻合术可导致肺实质持续漏气，特别是肺气肿患者。肺实质漏气有时伴有严重的并发症，如大面积皮下肺气肿、脓胸、肺炎和心律失常。此外，它们可能导致术后住院时间延长，有时可能需要再次手术。

肺隔离技术是胸腔内手术必不可少的，选择性肺萎陷保护一侧肺免受对侧肺污染或出血。选择性肺塌陷通常使用双腔支气管内管(DLT)来实现。DLT更硬、更长、直径更大，对气道的刺激更大。拔管时，更常引起咳声或咳嗽、术后长时间咳嗽、声音嘶哑和喉咙痛。咳嗽会引起气管内正压，从而导致残余肺的过度膨胀。它导致剥离的肺实质被撕裂，从而重新打开肺气瘘，从而导致大面积皮下肺气肿或气胸。

我们之前报道过肺气肿患者在肺叶切除术后取出DLT后咳嗽与漏气有关，我们建议将DLT换成声门上气道(SGA)有助于防止肺气肿患者在肺叶切除术后拔管时咳嗽。

本研究旨在探讨肺癌肺叶切除术后SGA对预防咳嗽伴漏气及术后长时间咳嗽、咽喉痛的疗效。

数据介绍：

回顾了2013年1月至2022年3月在东京医科和牙科大学接受原发性非小细胞肺癌肺叶切除术的患者的记录。排除标准为术前2周内咳嗽、气管切开术、无法通过双腔管维持单肺通气、无法在手术室拔管。(图1)



研究方案：

麻醉和手术方式

术前置入胸廓硬膜外导管。异丙酚(2 mg/kg)、芬太尼(1-2µg/kg)静脉诱导全身麻醉，罗库溴铵(0.6 ~ 0.9 mg/kg)辅助气管插管。左侧DLT(男性患者37fr，女性患者35fr)用于单肺通气。通过引流管置入胃吸引管以防止误吸。使用空气、氧气、异丙酚和阿片类药物维持麻醉。

对于胸腔镜肺叶切除术，在腋窝前线第4或第5肋间隙行2 - 4cm的入路开胸手术，在腋窝前、后线第7肋间隙行2个1cm的切口。在第4或第5肋间隙前外侧或后外侧切开10-15厘米进胸。肺血管和支气管的处理方法与胸腔镜和开胸手术相同。

在每个病例中，在气道压力为20 cm H2O的条件下，采用水浸试验评估术中漏气。采用Macchiarini分级法对术中漏气进行分级(0[无明显漏气]，1[轻度、可数气泡]，2[中度、气泡流]，3[严重、合并气泡])。通过额外的缝合线、密封剂或钉线支撑，每次尝试都尽量减少漏气，直到漏气评分降低到0或1。所有患者均放置一根24-Fr的胸管，用传统的- 5cm H2O或- 13cm H2O的电子设备(Thopaz, Medela, Baar，瑞士)吸引。

术后患者立即恢复仰卧位，各术者根据肺气肿程度及术中漏气情况选择拔管方法。在DLT方法中，逆转神经肌肉麻醉是使用舒伐美地钠(4 mg/kg)完成的。在确认充分的自主呼吸或觉醒，并进行气管或口腔吸引后，移除DLT。在SGA方法中，在麻醉逆转和深度麻醉下神经肌肉阻滞前取出DLT并放置SGA。充分唤醒后去除SGA。术后疼痛由皮下注射吗啡、非甾体类抗炎药和扑热息痛控制。

使用数字引流系统的患者在术后第1天早晨将泵压置至-13 cmH2O，之后将泵置至生理胸腔内模式(-8 cmH2O)。采用常规引流系统的患者采用-5cmH2O的抽吸(-5cmH2O)，直至拔出胸管。

术后常规引流系统漏气视觉评价为无漏气或咳嗽、说话、呼气或持续漏气。在数字化引流系统中，术后漏气被认为超过30ml /min。术后气道漏气评估分别为手术后SGA或DLT拔管前、拔管时因咳嗽导致漏气加重、以及每天两次上午和下午由医务人员查房直至拔胸管。

取胸管标准如下:常规引流系统目测无漏气现象，数字引流系统气压设定为-8 cmH2O，持续8小时气流低于30 mL/min，胸部x线片肺扩张正常，24小时内胸腔引流液低于200ml。对于获得知情同意后持续漏气(超过5天)的患者，我们常规使用自体血回输。

参数

对DLT组和SGA组之间的患者特征、合并症和术后并发症的数据进行评估和比较。

剩余肺用Goddard 分级 (肺气肿视觉分级)进行评估。术前高分辨率计算机断层扫描(HR-CT)评分为0、1、2、3或4分，如果没有异常，最高可达25%、50%、75%，或正常肺组织完全累及/缺失。长时间漏气定义为术后漏气超过5天。术后第2天、第7天、第30天采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)对患者咳嗽、咽痛进行常规评估。当评分计大于或等于6厘米(0-10厘米范围)时，患者被诊断为咳嗽或喉咙痛。

统计分析

采用倾向评分匹配法(PSM)评价两组术后并发症。使用基线协变量，包括年龄、性别、ECOG-PS、Goddard分类、手术方法、术中漏气评分、胸腔引流系统和病理阶段，以0.2倍标准差的卡尺进行logistic回归分析计算倾向评分。DLT和SGA组根据他们的倾向得分采用c统计量为0.85的最近邻匹配，进行1:1匹配。协变量平衡采用两组间的标准化差异进行测量，以标准化均数差异(SMD) > 0.10为协变量失衡的标志。配对组间的比较采用配对t检验和McNemar检验进行分析。

结果解析

2013年1月至2022年3月间，1100例接受肺叶切除术的肺癌患者纳入本研究。排除术前2周发生咳嗽的患者23例，行气管切开术的患者1例，不能通过双腔管维持单肺通气的患者2例，因心肺功能不稳定不能在手术室拔管的患者5例。(图1)研究人群由702名男性(65.7%)和367名女性(34.3%)组成，平均年龄为69.3±1.0岁(42 - 87岁)。641例患者入组SGA组，428例患者入组DLT组。SGA组所有患者均未出现与SGA交换DLT手势相关的并发症。表1总结了患者的特点。SGA组男性、间质性肺炎、糖尿病、Brinkman指数、吸烟、肺气肿、病理III期明显升高。

表1：病人特征





手术因素见表2。SGA组胆管切除术、淋巴结清扫1、纤维蛋白胶使用、手术时间、出血量、术中漏气评分较高。SGA组VATS的使用和胸膜粘连的发生率较低。

表2：围手术期特征



术后并发症总结见表3。SGA组因长期漏气导致的再行肋膜固定术显著发生率增高。SGA组拔管时咳嗽的发生率、与拔管时咳嗽相关的漏气加重明显低于SGA组，胸管引流时间较长。

表3：术后并发症



DLT组428例患者中有100例(23.4%)拔管时咳嗽，SGA组641例患者中有6例(0.9%)拔管时咳嗽。在100例DLT组拔管时咳嗽患者中，65例(65.0%)显示与拔管时咳嗽相关的漏气增加，20例(30.8%)显示漏气延长，4例(6.2%)因漏气延长而行胸膜固定术，2例(3.1%)因持续大量漏气而再次手术。

尤其在DLT组，在Goddard分级2/3/4级严重肺气肿患者(34.7% vs. 20.9%， p=0.0109和13.0% vs. 25.3%， p=0.0007)和一年内吸烟者(33.3% vs. 20.8%， p=0.0138和17.9% vs. 33.8%，P =0.0033)拔管时咳嗽和与拔管时咳嗽相关的漏气发生率显著更高。。

我们使用PSM来减少选择偏倚，并从每组中识别出193名具有相似特征的患者。(表4)。

表4：倾向评分匹配后的患者特征





我们使用PSM来减少选择偏倚，并从每组中识别出193名具有相似特征的患者。(表4)。

表5：倾向评分匹配后的术后并发症



术后第2天、第7天、第30天VAS对术后咳嗽、咽痛的评分如图2所示。术后第2、7、30天，SGA和DLT的咳嗽VAS分别为0.2±0.8和2.5±2.6,0.1±0.4和1.8±2.0,0.2±0.7和1.9±2.1 (p < 0.0001)。术后第2天、第7天、第30天咽喉痛的VAS分别为1.0±1.2和2.9±2.6,SGA和DLT分别为0.2±0.5和1.4±1.7,0.1±0.3和0.8±1.0 (p < 0.0001)。

图2：A:观察术后第2、7、30天视觉模拟评分(VAS)的时间进程。数值以平均值±SD表示。(*)p<0.0001。B:术后第2、7、30天视觉模拟评分(VAS)的时间进程。数值以平均值±SD表示。(*)p<0.0001。





小结：

使用双腔支气管导管的患者中，23.4%在拔管时出现咳嗽，65.0%出现增加的咳嗽相关漏气，30.8%出现持续性漏气；而使用喉上气道的患者中，仅有0.9%在拔管时出现咳嗽。通过倾向性评分匹配方法对两组患者进行比较后发现，使用喉上气道能够显著降低拔管时的咳嗽及相关漏气的发生率，同时在术后第2天、第7天和第30天，喉上气道组的患者咳嗽和喉咙疼痛的视觉模拟评分也显著低于双腔支气管导管组。因此，作者结论认为使用喉上气道是一种有效且安全的方法，能够预防术后拔管时的咳嗽相关漏气和持续性咳嗽、喉咙疼痛的发生。

如有不足请指正

（翻译及审校：孙佳靖 李雨阳 ）

END



长按二维码添加

关注我们 获取更多文献

点赞或分享   让我们共同成长



点击“阅读原文”看摘要原文

原文地址：http://mp.weixin.qq.com/s?src=11&timestamp=1686381185&ver=4581&signature=w1SAvXrPs67*k1w8AOOF7lc8WmMnJD4fcsFWXIKS2TeUMtlajRimpszDVkLe-4JM7Cd6kY5lNgGTAQCYxM6bRRD9G35Gv9Jie7euN5SVwjDDaaVuuvhC0nZJl4I13*jc&new=1