北京地区一半人有甲状腺结节!医生该如何判别良恶性?

作者：NEJM医学前沿
甲状腺结节的发生率较高，北京地区的一项研究发现，该地区几乎一半的人有甲状腺结节，60岁以上人群中，2/3有甲状腺结节[1]。但是，实际需要手术治疗的情况较少。了解甲状腺结节的手术指征，例如结节大小、生长速度、恶性征象等，有助于甲状腺医生做出更加合理的治疗决策。此外，通过掌握甲状腺结节超声恶性特点和诊断特点，医生可以更精确地评估结节性质，从而为患者提供更为个性化的诊疗方案。

         

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甲状腺结节的基本知识及处理
甲状腺结节在人群中的发生率受到诊断手段的影响。在没有影像学检查的年代，如超声检查在中国80年代逐渐普及，到2000年成为常规检查仪器之前，普通人群中可摸到的甲状腺结节比例为2%~6%。而在超声应用的年代，欧美人群的随机筛查发现结节的比例为10%~68%[2]，女性和老年人更常见。         
在国内，虽然没有大规模的流行病学调查，但通过各地区查体资料的荟萃分析（56万人），甲状腺结节检出率约占1/3（32%）[3]。北京地区一项研究发现，该地区几乎一半的人有甲状腺结节，60岁以上人群中，2/3有甲状腺结节[1]。此外，医学影像学检查（如CT、头颈部磁共振、血管超声甚至PET/CT）也可检测出甲状腺结节，这种体检没有摸到，而影像学检查发现的结节被称为甲状腺意外结节。尸检发现的结节比例则在8%~65%之间。  
如何确定甲状腺结节的性质？
尽管许多人有结节，但这些结节恶性的几率一般在10%左右。因为只有恶性结节需要处理，所以我们应该关注这部分结节。恶性结节即甲状腺癌，包括甲状腺分化癌、髓样癌及未分化癌。良性结节占90%，可能的病理诊断包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺炎和单纯的甲状腺囊肿。


图1. 甲状腺结节的可能诊断         
评估甲状腺结节是良性还是恶性的主要危险因素包括年龄、性别、家族史、放射线接触史等。一下这些情况，为临床评价甲状腺风险的重要标准：      

图2.临床如何评价甲状腺结界的风险？         
部分年轻女性可能首先出现颈部肿物，这时应警惕甲状腺癌淋巴结转移的可能。在发现甲状腺结节后，应进一步检查甲状腺功能，特别是促甲状腺素（TSH）水平。若TSH升高，表明甲状腺功能减退或不足，这类患者应关注，因为他们患甲状腺癌的风险稍高。         
总之，甲状腺结节的发现应引起重视。针对不同年龄、性别和家族史等危险因素，进行细致评估以判断结节的性质。对于疑似恶性的结节，应采取相应的诊断和治疗措施，以降低患者的发病风险。同时，保持良好的生活习惯，定期进行甲状腺检查，对于预防甲状腺结节及相关疾病的发生具有重要意义。

甲状腺结节的处理？        
甲状腺结节的诊断和评估是一个多步骤的过程。         
首先，患者需要进行血液检查，以评估甲状腺功能，特别是促甲状腺素（TSH）水平。如果TSH水平偏高，表明患者存在甲状腺功能减退或不足，这意味着他们患甲状腺癌的风险稍高。此外，甲状腺功能亢进的病人恶性风险反而降低。         
目前最重要的检查方法是超声检查。恶性甲状腺结节在B超检查中具有以下特点：

纵横比＞1微小钙化边界不清低回声结节血流信号丰富或未见明显血流信号以及异常颈部淋巴结

图3. 甲状腺结节对结节恶性判断的分级标准（TIRADS）         
当高度怀疑恶性时，结合结节大小，应进行细针穿刺。细针穿刺是诊断重要手段，风险较低。由于甲状腺癌多数具有惰性，细针穿刺通常不会引起肿瘤播散，因此无需过分担忧。


图4. 针吸细胞学检查（FNAC）的指征
在评估甲状腺结节时，医生会根据患者的年龄、性别、有无症状、结节的大小和位置以及超声检查结果综合判断。若结节为TI-RADS 3级或更低，医生通常会选择观察并定期进行超声检查。若结节为TI-RADS 4A或更高，医生可能会建议进行细针穿刺活检以进一步评估。         
细针穿刺活检结果常用贝塞斯达系统（Bethesda System）进行分类。该系统共有6级，分别为：        

非诊断性或非代表性良性非典型甲状腺细胞（AUS/FLUS）淋巴细胞性甲状腺炎可疑恶性恶性

图5. Bethesda 甲状腺细胞病例报告系统         
根据活检结果，医生会根据风险评估制定相应的治疗方案。轻度甲状腺结节通常不需要治疗，只需定期监测。如果病理结果显示恶性或高度可疑恶性，患者可能需要进行甲状腺切除手术。在部分情况下，尤其是对于老年患者或有严重合并症的患者，如果结节恶性风险较低，医生可能会选择保守治疗和密切观察。
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参考文献：[1] 江华. 北京社区人群甲状腺结节流行病学特征及相关因素调查. 研究生论文, 2014.[2] Guth S, Eur J Clin Invest 2009.[3] 霍立双. 我国大陆地区甲状腺结节患病率Meta分析. 河北医科大学学报,2017.

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