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作者:医世象
肿瘤溶解综合征(tumorlysissyndrome,TLS)是对化疗敏感或肿瘤负荷较重的肿瘤经治疗后,大量肿瘤细胞破坏,释放其内容物所致的一组代谢异常症候群。
TLS主要是发生在对化疗敏感的肿瘤,如血液类恶性肿瘤、生殖细胞瘤的诊断和治疗的早期阶段及治疗期间。TLS的发生率在4%到42%之间,在急性白血病中约3-7%,在淋巴瘤中约4-11%。临床表现轻重不一,可表现为恶心、呕吐、嗜睡、体液过多、尿量减少和无尿、手足抽搐、癫痫发作等,易被临床忽视。
TLS 发生机制
临床表现
肿瘤溶解综合征有两种情况;
一种是发生在治疗开始3天前,主要是因为增殖比较快的肿瘤自发崩解坏死而引发的。一种是发生在治疗后的7天内,临床症状通常在化疗开始后12至72小时内出现。
主要是在药物的作用下,大量肿瘤细胞被杀灭,死亡的肿瘤细胞裂解成碎片,细胞核里的核酸大量进入血液,再代谢成尿酸,大量的尿酸堵塞肾小管,导致肾的排泄功能受损,引起肾功能衰竭,造成高尿酸血症。同时,细胞裂解过程中产生的其它电解质和细胞碎片排泄不出来,导致人体迅速出现高钾血症、低钙血症、高磷血症。
TLS病人典型表现为三高一低,即高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症。
高尿酸血症
通常在治疗开始后24-72小时内发生,由于细胞DNA和RNA的降解速度超过肾脏的清除能力,导致尿酸盐晶体在肾小管中沉淀,造成急性肾功能损害。
TLS病人均有不同程度的高尿酸血症所致的恶心、呕吐、嗜睡,血、尿中尿酸增高,尿中有尿酸结晶,有的可有尿酸结石,发生肾绞痛、血尿、尿酸性肾病、肾功能损害,偶可有痛风发作等。
高钾血症
通常在化疗后6-72小时内发生,肿瘤细胞溶解破坏,细胞内钾释放入血,血清钾增高,可引起疲乏、无力、肌肉酸痛、肢体冷湿、心动徐缓、心律失常,甚至心搏骤停。
高磷血症及低钙血症
通常出现在化疗后24-48小时之间,可引起畏光,神经肌肉兴奋性增高,手足搐搦。血磷与钙乘积>60,则磷酸盐沉积于微血管和肾小管内造成皮肤搔痒,眼与关节炎症及肾功能损害等。
如何处理?
1. 严密监测各项指标
治疗期间严密监测指标包括:测体重、记录24小时出入量、尿量、血电解质及血尿酸等。因别嘌呤醇可引起过敏性皮疹、药物热、胃肠道反应如腹痛、腹泻及消化道出血、白细胞及血小板减少、肝功能损害等不良反应,故用药过程中应定期查血常规及肝功能,有溃疡病史者慎用,一般剂量应低于600mg/日。
TLS 诊断、评估、治疗流程图
2. 预防
水化:成人每天液体量要达到 3L,因碱性环境影响 UA 前体溶解度,因此不推荐碱化尿液。
别嘌醇:标准剂量 200-400 mg/m2/d,最大 800 mg,通常给予 300 mg/d,用于中低危 TLS 发生的预防,预防过程中如果生化或临床指标恶化可增加剂量,但最好是转为拉布立酶治疗。别嘌醇的剂量需根据肾功调整,化疗开始后至少要服用 7 天。
拉布立酶:主要用于高危 TLS 的预防,但不适用于 6- 磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏,使用方法为 0.2 mg/kg/d,并持续 5~7 天。
3. 治疗
水化:充分水化是预防和治疗TLS最基本的措施。除已有急性肾衰或尿路梗阻表现及心脏负荷过重的患者,应于化疗前24〜48小时即进行静脉补液,液体原则上不加钾离子,而且应持续至化疗完成后48〜72小时。一般每天补液量3L/m2,并维持尿量>100ml/(m2•h)或3ml/(kg•h)(如体重<10kg);
别嘌呤醇联合碱化利尿。一般用量为300mg/d~600mg/d。在应用别嘌呤醇的同时静脉碱化利尿,因为扩容可降低尿酸浓度,防止尿酸结晶析出,碱化利尿,提高尿酸在尿中的溶解度。一般输液量为200ml/h~300ml/h。别嘌呤醇和碱化利尿应持续用至治疗结束后2~3天。
纠正电解质紊乱
高磷血症:可采用持续水化、限制磷的摄入、磷酸盐敖合剂(氢氧化铝凝胶50-150mg/kgqd)口服。病情严重者可行血液净化治疗。
低钙血症:无症状者可暂不治疗,否则加重钙磷沉积。如血钙≤1.75mmol/L或低于基础值25%、有症状的患儿可给予10%葡萄糖酸钙25mg/kg加入等量葡萄糖缓慢静脉推注,单次最大剂量不超过1g。
高钾血症:控制高钾防止致死性心律失常。若血钾≥6mmol/L或高出基础值25%时,予以心电监护并适当增加水化量。若血钾≥6.5mmol/L或出现急性心脏毒性时,应立即予以10%葡萄糖酸钙0.2-0.5mL/kg,分次给予;加入等量葡萄糖或4~6g糖+胰岛素1U静脉滴注,若高血钾仍不能控制,应及时行透析治疗。
透析疗法:对内科保守治疗无效、肾功能或电解质紊乱明显的病人应及时应用透析疗法。
文章来源:血液肿瘤科普仓、梅斯肿瘤新前沿、医世象,转载请联系授权。
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——本期完——
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