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作者：丁香园肿瘤时间
肺炎性肌纤维母细胞瘤 ( inflammatory myofibroblastic tumor，IMT) 以前被称为肺炎性假瘤 (inflammatory pulmonary pseuotumor，IPT)，1939 年由 Brunn 首次报道。既往文献多认为是病毒、细菌感染后或不明原因引起一种慢性非特异性炎性病变。
随着免疫组织化学、细胞遗传学及分子生物学的发展及大量临床资料的积累，其被证实是一种少见的间叶性肿瘤。
2002 年 WHO 软组织肿瘤分类将其正式命名为 IMT，定义为由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的，常伴有大量浆细胞和（或）淋巴细胞的一种肿瘤，并将其归为纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤（中间型、少数可转移类），属于一种低度恶性肿瘤。本文结合一例近期收治的肺 IMT 病例简要介绍此疾病相关内容，加深临床对其的理解。
病例资料
年轻女性患者，2021 年体检发现左下肺结节，无临床症状，定期随诊，2023 年 1 月复查 CT 提示左下肺结节较前增大。后住院行胸腔镜下左肺下叶背段扩大切除术，术中快速病理提示梭形细胞肿瘤，考虑良性。
常规病理：左下肺梭形细胞肿瘤，SMA（部分+），Desmin（部分+），CD34（-），Caldesmon（-），ALK-V(克隆号 D5F3)（+），Ki-67（1%+），CD117（-），DOG-1（-），β-Catenin（部分+），结合免疫组化结果，诊断为肺炎性肌纤维母细胞瘤。
2021 年 CT 提示左下肺结节，大小约 1.5*1 cm，肺窗及纵隔窗大小相近
2023 年 CT 提示左下肺结节，大小约 2.5*2.5 cm，肺窗及纵隔窗大小相近
术后病理图片：左图为 HE 染色，见大量梭形细胞；右图为 ALK 阳性染色
IMT 临床特征
IMT 是一种较为少见的肿瘤性病变，本病全身各部位均可发病，最常见于肺，肺外病变仅占 5%，包括头颈、躯干、内脏及四肢软组织等。国外文献报道本病多见于儿童和青壮年，国内文献报道本病多见于 40 岁以上的中年人。
临床表现与发病部位有关，约 20% 的 IMT 患者可表现为发热、消瘦、红细胞沉降率升高，少数还会出现贫血等。
肺 IMT 病因及发病机制
肺 IMT 的病因及发病机制不是十分明确，有几种观点：
1、可能与手术、创伤、炎症、病毒感染等有关。
2、可能与 2p23 染色体的 ALK 基因的重组有关。
关于 ALK 阴性的 IMT 的分子发病机制目前尚不清楚，在 5%-10% 的 IMT 中发现 ROS1 和 NTRK3 的基因改变。
肺 IMT 影像学表现
肺 IMT 的 CT 表现多种多样，可分为浸润型、肿块型及结节型，但多表现为圆形或类圆形肿块影，纵隔窗和肺窗肿块大小无明显差别。不同类型的肺 IMT 可表现不同的强化方式。
PET/CT 上 IMT 具有很高的 SUV 值，与恶性肿瘤难以鉴别；IMT 高摄取的可能原因可能与激烈炎症导致的代谢活动增加有关。文献报道少数病例可侵犯邻近肋骨，甚至发生远处转移，但非常罕见，发生远处转移的病例预后极差。
肺 IMT 病理特征
肺 IMT 大体病理切面呈灰红色或灰白色，质地较韧，周围可见纤维包膜。
一般可分为三型：
I 型：粘液/血管密集型，成束状分布的梭形肌纤维母细胞置于大量不成熟新生血管及粘液变性的间质组织中，伴有不等量炎性细胞；
II 型：梭形细胞丰富型，视野内以紧密成团的梭形细胞为主，散在少量炎性细胞；
III 型：少细胞纤维型，好发于四肢软组织内，呈大片板形胶原纤维夹杂少许瘤细胞改变，局部可存在钙化或骨化。
免疫组化检查发现肌纤维母细胞瘤的免疫表型是确诊该肿瘤的重要依据，患者多表现为 Vimentin(+)，SMA、MSA(+) 或灶性 (+)，多数患者 Desmin 可为灶性、点状或弥漫性 (+)，部分患者 ALK(+)，S-100、CD117 及 CD43 常为阴性。
IMT 的侵袭转移能力及复发率与瘤内梭形细胞核分裂相及异型性密切相关，与病理亚型无关。分裂异型的瘤细胞越少，则临床更多表现为良性生物学行为。若瘤内梭形细胞核异型性多，易误诊为肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤等；若瘤内炎性细胞数目异常增多，则易与淋巴瘤混淆。
肺 IMT 诊断与鉴别诊断
肺 IMT 通过支气管镜活检、经皮肺穿刺往往不易诊断。开胸或胸腔镜下肺活检是主要的诊断手段。其鉴别诊断有一定困难，当伴有发热、乏力、消瘦、贫血等全身症状的儿童及青年患者发现该类超声表现时，应考虑 IMT 可能。
肺 IMT 需要与 IPT 鉴别。四川大学华西医院胸外科刘伦旭教授团队研究并建立了一套新的鉴别诊断标准。
符合以下指标应诊断为 IPT：
（1）淋巴细胞+浆细胞计数 >120/HPF；（2）肿瘤细胞异型性 <3/HPF；（3）IgG4+浆细胞 >60/HPF 或 IgG4+/ IgG+浆细胞 >50%。
相反，若肿瘤组织满足：
（1）淋巴细胞+浆细胞计数 <120/HPF；（2）肿瘤细胞异型性 >3/HPF；（3）IgG4+浆细胞 <60/HPF 且 IgG4+/ IgG+浆细胞 <50% 则应考虑为 IMT。
此外，ALK-1 阳性应被视为肺炎性假瘤的一个排除标准。
另外，部分患者 ALK 基因阴性。因此，在 ALK 阴性的病例中，可能需要做 ROS1 的免疫组化和/或非 ALK 基因融合的分子检测来诊断 IMT。
肺 IMT 治疗
肺 IMT 是一种少见的疾病，具有潜在的恶性倾向，手术切除是治疗肺 IMT 的有效手段，由于 IMT 存在局部复发率的风险，术后需要长期的密切随访。对于有局部浸润、区域淋巴结侵犯的病例，切除完全仍可获得良好预后。对于不能接受手术的患者，可使用放射治疗和皮质类固醇激素治疗。长期生存率较高，5 年生存率约 90%。
肺外 IMT 复发率约为 25%，诱因包含肿瘤部位、手术切除不完整、浸润程度、多结节生长、异倍体核型等。IMT 的 ALK 阳性与预后及复发的相关性目前尚不明确，但也为使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗患有无法切除的肿瘤的 IMT 患者提供了分子基础。
作者：王福栋；排版：景胜杰
题图：站酷海洛 PLUS
投稿：jingshengjie@dxy.cn
参考文献
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3、Carrasco Rodríguez Rommel, García Fontán Eva María, Blanco Ramos Montserrat, et al. Inflammatory pseudotumor and myofibroblastic inflammatory tumor. Diagnostic criteria and prognostic differences. Cir Esp (Engl Ed), 2022, 100: 329-335.
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5、Bhagat Priyanka, Bal Amanjit, Das Ashim, et al. Pulmonary inflammatory myofibroblastic tumor and IgG4-related inflammatory pseudotumor: a diagnostic dilemma. Virchows Arch, 2013, 463: 743-7.
原文地址：http://mp.weixin.qq.com/s?src=11×tamp=1680566097&ver=4447&signature=B151LT-G5CpJps-A5xpwTLAxB30ZxsE82M9wZ6Y0URKDOmOqGkY5ZFR4qhnaLDOLldf0GYmaKI7FNqcEnA8p-iw*w-H9gjrekfsGptUAdZNMAyW5JCEN2UnNnEoUfw9v&new=1 |
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