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肺癌是起源于支气管黏膜或者腺体的恶性肿瘤，而病理是诊断肿瘤的金标准。病理报告也是患者手术后最关心的检查报告之一。在肺癌手术中，手术医生在切除病灶的同时往往会活检甚至清扫淋巴结，交由病理科协助诊断。读懂病理报告的内容有利于患者了解自己的病情，配合后续的治疗。那么我们能从一张病理报告中得到那些信息呢？
1.样本来源： 病理检测的样本来源多种多样，除了手术切除的病灶和淋巴结外，非手术病人还可以通过肺穿刺、纵隔镜、EBUS获得病灶或淋巴结的样本。
2.样本大小和位置及镜下表现： 描述病灶的数目、位置、来源及大小。显微镜下的表现则可以用语言描述或用图片呈现。
3.病理类型 肺癌的病理类型首先分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，后者又包含许多不同的种类，常见的有腺癌、鳞癌、腺鳞癌、大细胞癌和NOS（分型不明确）。腺癌还可以分为多种病理亚型，原位癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）被认为切除后不会复发。浸润性腺癌中，贴壁生长的腺癌复发风险较低，乳头和腺泡样生长的腺癌有中复发风险，微乳头和实性生长的腺癌复发风险高。免疫组化也可以帮助鉴别病理类型（详见后文）。
4.切缘 切缘即手术切除的边界，常见的切缘类型有支气管切缘和肺切缘。为了完整地切除肿瘤，安全的切除范围被定为切缘距肿瘤2cm或大于肿瘤的直径。 切缘是否可以看到癌细胞是评价完整切除的关键，通常将手术切缘分为如下表的3类。外科医生可以在术中通过快速病理获得切缘的结果，进而判断切除范围是否足够，但石蜡病理在判断切缘上的作用仍不可被替代。如下图的提到的“切缘见不典型增生细胞”就说明该患者的肿瘤是R1切除。
5.一些提示预后不良的高危因素： 脉管包括血管和淋巴管。肿瘤侵犯脉管和神经是预后不良的高危因素。 胸膜位于肺的表面，肿瘤侵犯胸膜同样会导致患者的不良预后，肿瘤突破胸膜会增加胸腔内种植转移的风险。若怀疑肿瘤累计胸膜，常常会加做弹力纤维染色进一步鉴别。 STAS即肿瘤经气腔播散。肿瘤边缘的细胞团或单个细胞脱落进入临近肺实质的气腔内。
6.免疫组化： 免疫组化通过肿瘤识别肿瘤的各种标志物，对肿瘤类型和来源进行鉴别，肺癌常见标记物如下表。 小细胞肺癌 | CD56，Syno，CgA， TTF-1，CK，Ki-67 | | | | |
此外，免疫组化还可以指导肿瘤的治疗，例如在使用抗PD-1药物治疗前，常常需要免疫组化评价肿瘤中PD-L1的表达情况；ALK、c-MET、EGFR等突变也可以通过免疫组化的手段评估。
7.淋巴结 淋巴结转移是肺癌的常见转移途径，病理报告一方面可以提供淋巴结是否受累的信息，作为分期的依据，另一方面转移淋巴结的样本还可以提供肿瘤病理类型和基因等信息。 肺癌分期中将淋巴结共分为14站（详见下图）。除了手术途径外，纵隔镜可以获得纵隔淋巴结的组织学样本，EBUS可以获得2、3、4、10、11、12组淋巴结的组织学样本。若肿瘤累及10-14组淋巴结，则为N1；若累及同侧纵隔淋巴结，则为N2；累及对侧淋巴结或锁骨上淋巴结时为N3。
8. 新辅助治疗疗效评价： 肺癌是一种实体肿瘤，常常根据病灶在新辅助治疗后的体积变化，将疗效分为CR（完全缓解）、PR（部分缓解）、PD（疾病进展）、SD（疾病稳定）。病理检查可以进一步鉴别CR与PR，并给出CPR（完全病理缓解）、MPR（主要病理缓解）的诊断。
9.分子病理诊断： 随着分子病理学的进步，我们可以在基因层面上将肿瘤分为不同的分子分型，进而进行有针对性的治疗。在非小细胞肺癌中，常见的驱动基因包括EGFR、MET、HER2、ALK、RET、ROS1、TRK、BRAF、KRAS。目前检测分子亚型的方法包括FISH、免疫组化和NGS（第二代测序），NGS由于其检测覆盖面广、灵敏度高，在分子分型上具有显著的优势。通过分子分型对药物敏感度进行预测，可以使患者的收益最大化。
作者：李泓基，钟文昭 广东省人民医院，广东省肺癌研究所肺外科
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