随访8年的磨玻璃结节如何一步步转变成肺癌？怎样把握最佳手术时机？

转载自：郑正有词话肺癌

随着CT筛查的普及，我们发现了越来越多的磨玻璃结节。

相信很多人都有着这样的疑惑：

从磨玻璃到肺癌的发展需要多少年？
是不是每个磨玻璃都会发展成为肺癌？
从磨玻璃到肺癌，有着怎样的发展特点？

这些疑问在临床研究中很难得到明确的答案，而要想探究答案，就需要一种非常特殊的病例。

即随访了很多年，不断进展却又不进行干预，最终确定是肺癌的临床病例。

这种病例非常少见，但是最近我碰到了一个，今天拿出来跟大家分享一下。

01
病例分享



这是一个67岁的男性，2023年1月，在我们医院检查发现左上肺结节，考虑肺癌。

介于结节最大径已经达到4公分，我们给他进行了标准的左上肺叶切除和纵隔淋巴结清扫，过程也很顺利。

手术病理回报浸润性肺腺癌，中分化，乳头型占比80%，腺泡型占比20%。脉管未见癌栓，神经束未见癌浸润，未见气腔播散，未累及胸膜，切缘未见癌累及。

清扫9站共19枚淋巴结，均未见受累证据。
最终分期，T2bN0M0 IB期。



02
特殊之处

当时在门诊上，我仔细询问了患者的既往情况，得到了一个非常重要的讯息：这个病人以前每隔一两年都会做一次CT。

CT显示这个结节一直在发展，接诊医生也曾给过建议手术的医学意见，但是病人本人脾气比较倔，又很怕痛，不太愿意接受手术治疗，只不过这次检查结节明显增大，而且实性成分明显增多，拖的没办法了才同意入院手术。

进一步询问发现，这个病人早在2015年就曾做过CT检查，那就意味着，我们可以回看8年前的片子，分析这个肺癌到底是怎么发展起来的。

03
发展历程



这是2015年3月27号第一次查出时的CT影像，只有很小的空泡，病灶周围还没有出现任何磨玻璃成分。



这是2015年11月19日的CT，可以看到此时的病灶已经是一团空泡，但周围基本没有磨玻璃成分。



从2017年2月13日的CT可以看到，此时的病灶仍然很淡，很难发现，临床上也比较容易被遗漏。



这是2018年5月24日的CT，可以看到病灶中空泡比较少，以磨玻璃为主，没有实性成分，而此时它横断面下的最大径是18mm。



这是2020年10月9日的CT，可以看到此时的病灶还是以空泡混杂磨玻璃为主，基本没有实性成分，此时横断面下的最大径长到了23mm。



这是2023年1月18日做的CT，可以看到左上肺病灶的实性成分呈现散在分布，横断面下的最大径是30mm，并且已经出现空泡和支气管扩张，已经是非常典型的肺癌影像表现了。

04
发展的影像学特点



我把这个结节每个时期的图片都汇总到一起，得到上面这6张图片。

基于具体的影像表现，可以大致分为3个阶段：

阶段一：图1和图2，可以看到此时的结节以空泡为主，而没有任何磨玻璃成分。
阶段二：图3和图4，可以看到此时的结节在既往空泡的基础上慢慢发展出了磨玻璃成分。
阶段三：图5和图6，可以看到此时的结节在空泡和磨玻璃成分的基础上慢慢发展出了实性成分。

05
发展的速度特点

2022.9.10，我曾发表过一个帖子，跟大家介绍了一个概念，即体积倍增时间（VDT），并指出，基于VDT，我们可以很好地预测肺结节的性质。

<摸骨算命肺结节 | 有这个技术，我们不用开刀就可以知道它是不是癌>

在临床问诊当中，我也曾采用这个技术，在没有开刀的情况下就预判了肺结节的性质和生长亚型。

<全靠这个办法，我们还没开刀就预判了肺结节的性质和生长亚型！>

于是我想到，既然这个结节有这么多次的CT影响治疗，那我们能不能通过计算它的倍增时间来预判它的结节性质呢？



于是经过计算，我得到了上述这个表格。

可以看到，整个结节在不同的阶段中间，它的生长速度差异是非常大的。

刚开始，也就是都只是空泡的时候，肺结节变化很快，倍增时间只有242天，结合影像特点，这个阶段可能只是一种发育不良的肺泡组织。

随后，在空泡的基础上慢慢长出磨玻璃成分，这个阶段结节是高度稳定的，并没有发生明显的变化，倍增时间长达14158天。

临床上，很多高度稳定的磨玻璃结节，应该就处于这个阶段，即一种处于潜伏状态下的癌前病变。

接着结节生长开始提速，从892天变成580天，再变成445天，伴随着的是磨玻璃体积的扩大和实性成分的增多，意味着肺癌侵袭性的不断增强，并最终固定在一个中分化腺癌的程度。

所以，从这个病例，我们可以了解到什么？
第一，肺癌最初的样子，或许只是那一团小的不能再小的空泡表现，随处可见。

第二，肺癌开始需要警惕的特征，是在空泡的基础上，长出磨玻璃成分。

第三，随着磨玻璃的不断扩大和实性成分的不断增多，意味着肺癌的侵袭程度不断增加，此时，肺癌的生长即进入快车道。

第四，临床上高度稳定的磨玻璃结节，尤其那些没有实性成分的，完全可能稳定很多年不变（参考前文14158天的倍增时间），所以没有必要过分担心。

第五，磨玻璃结节的最佳干预时间，是稳定后的第一次变化时间，此时磨玻璃结节刚刚脱离沉睡期，尽管开始改变，但倍增时间很长，手术切除后诊断原位腺癌、微浸润性腺癌的可能性极大，即便浸润，也是高分化程度，依然可以达到治愈效果（详细的生存率数据参见下面这篇文章）。
<浸润性腺癌只要有了这两个特征，5年生存率就能接近100%！>

第六，不能因为某次CT随访未见异常而沾沾自喜，危险可能一直都在，只是我们未曾发觉，规范定期的按时体检，是预防肺癌、提高肺癌治疗效果的最可靠保障。



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