国际肺腺癌新分类和个体化肺癌外科思考

1、引言
　　由于肺癌的异质性，同一治疗手段对肺癌的治疗效果往往南辕北辙，由此，肺癌领域的临床研究和临床处理，重要的一环是对肺癌进行分类和分期以尽量减少其异质性，从而达到治疗的归一。从肺癌的分类历史看，分类逐渐从粗放型向精致型演进。先是上个世纪小细胞肺癌和非小细胞肺癌的简单分类，而后是早期、局部晚期和晚期的分类，接着是病理学家对各种亚型的进一步形态学分类。总体而言，这些分类基本是单学科的自娱自乐，并没有多学科的融汇和贯通，特别是非小细胞肺癌的病理学分类几乎对治疗和预后没有重大的指导作用，以至于在相当长的一段时间内，临床医生只要依据非小细胞肺癌这一粗放的分类就可以进行无差别的治疗了，这也是半个世纪来肺癌治疗裹足不前的重要原因之一。进入了21世纪，新的诊断技术新的治疗药物特别是对肺腺癌分子生物学的深入了解，诞生了新的治疗模式，对肺癌的分类需求就显得特别迫切了。于是就有了这一国际著名学会联手精心而作的肺腺癌新分类[1]。
　　肺腺癌新分类让肿瘤胸外科医生有似曾相识感，AIS和MIA的概念移植于乳腺癌病理分类。同样，回顾乳腺癌手术和肺癌外科发展史，也发现两者有不少的相似之处：乳腺癌的外科手术治疗历史悠久，至今已有2000多年，经历了局部切除、乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术和保乳手术“由小到大，再由大变小”的5个阶段。肺癌外科步乳腺外科后尘，在诞生的短短120年间，已经经历了肺门结构整块结扎的全肺切除、徘徊于亚肺叶切除和肺叶切除、到如今的标准解剖性肺叶切除加系统性胸内淋巴结清扫，再到将来的选择性亚肺叶切除和淋巴结切除的倾向“由大变小，由小变大，再由大变小”4个阶段[3]。

　　2、国际肺腺癌新分类
　　新版肺腺癌分类虽然摒弃了细支气管肺泡癌的称谓，但其核心仍然根源于原“细支气管肺泡癌”的三性：惰性、多样性和演变性。BAC打破了肺部肿瘤的众多所谓的定律，同时又建立了很多新的规则和名词，有著名学者称之为“肺癌研究领域的果蝇”。

　　2.2 和个体化外科相关的术语和定义更改
　　按照这一标准，过去10年中，肺癌领域上升最快的一些热词，如BAC和腺癌混合亚型将会逐步淡出我们的视野。对于手术切除标本，引入了完全沿肺泡间隔贴壁样生长的原位腺癌（AIS，取代原来的纯BAC）和以贴壁样生长为主、浸润成分<5mm的微浸润腺癌（MIA）的新概念，这两类患者如接受手术切除，可获得接近100%的疾病特异性存活（disease-specific survival），其中AIS和非典型腺瘤样增生（AAH）同被列入侵袭前病变，AIS和MIA大多为非黏液腺癌。侵袭性腺癌的分类依据经标本全面病理评估后确定的占主要成分的亚型，包括贴壁样（代表以往大多数非黏液混合亚型BAC）、腺泡样、乳头样和实性类型，新增微乳头状腺癌作为一种新的病理亚型，变异亚型包括侵袭性的黏液腺癌（原黏液型BAC），胶体样、胎样和肠型腺癌。此外，分类标准对T分期的测量作了重新调整，对于影像学所发现的部分实性和病理学诊断的混合亚型病灶，仅测量实性部分和侵袭性部分作为肿瘤的大小。制定上述分类原则的目的是使病理学更好地服务于临床实践、基础研究和临床试验[6]。
　　2004年WHO分类对BAC的诊断作了严格规定，只有肿瘤细胞沿着肺泡贴壁生长（lepidic growth）并且无间质、血管或胸膜浸润证据才能诊断为BAC。但由于上述提及的BAC多样性，许多病理医生还是将一系列沿肺泡壁生长形式的肺腺癌如微浸润性腺癌、以沿肺泡壁生长为主的浸润性腺癌、混合型浸润性腺癌和广泛播散性黏液腺癌等这些从低度到高度恶性的肿瘤都归为“BAC”，给临床诊治和研究造成很大混乱，而且给癌症登记流行病学研究带来困难。因此，新分类废除了“BAC”这一诊断术语，代之以独立的概念。
　　新分类将非典型腺瘤样增生和原位腺癌均归入肺腺癌的浸润前病变。
　　（2）原位腺癌（Adenocarcinoma in situ,AIS）相当于原来≤3cm的BAC，癌细胞完全沿着以前存在的肺泡壁生长，无间质、血管或胸膜浸润。肺泡间隔可增宽伴硬化，但无瘤细胞间质浸润。此外，肺泡腔内无瘤细胞聚集，也无瘤细胞形成乳头或微乳头生长方式。几乎所有AIS为非黏液性，由肺泡II型上皮和/或Clara细胞组成。黏液性AIS极少见，癌细胞高柱状，细胞核位于基部，胞浆富含黏液，有时可类似杯状细胞。AIS切除后预后极好，5年无瘤生存率达100%。组织学上，AIS无真正浸润的证据，故新分类将AIS归入浸润前病变。由此也成为肺实质切除范围可以缩小到理论依据。影像学上，AIS的典型表现为纯GGN，在HRCT上比AAH的密度稍高，有时病变为部分实性结节，偶为实性结节。黏液性AIS常表现为实性结节或实变。AIS的大小不一，生长缓慢，淋巴结转移罕见，临床上不需要立即干预。对于≤1cm的AIS通常至少每年CT随访一次，当病变增大或密度增高，提示可能进展为浸润性癌。如最初病变较小，随访中病变增大至>1cm时，需密切随访，每6个月~1年做一次CT检查。
　　微浸润性腺癌（Minimally invasive adenocarcinoma,MIA）定义为肿瘤细胞明显沿肺泡壁生长的孤立性，≤3cm的小腺癌，伴有病变内1个或多个≤0.5cm浸润灶。多个浸润性以最大直径浸润灶为准，而不是将多个大小不等浸润灶的直径相加。大多数MIA也为非黏液性。浸润成分判断标准是：（1）肿瘤细胞除沿着肺泡壁生长外，还有腺癌的其他组织学亚型（即腺泡、乳头、微乳头和/或实性）成分；（2）肿瘤细胞浸润到肌纤维母细胞性间质中。当肿瘤内存在淋巴管、血管或胸膜侵犯以及出现肿瘤性坏死时，不能诊断为MIA，应直接诊断为浸润性腺癌。
　　对于≤2cm、CT表现为实性结节，标准外科治疗仍考虑为肺叶切除术，5年无瘤生存率接近100%。最近，多项研究显示肿瘤≤2cm的早期肺癌行亚肺叶切除，其局部复发率和生存率与肺叶切除没有区别。关于手术治疗的方法尚需更多的临床试验予以证实。新分类中确定AIS和MIA的大小为≤3cm，但实际上>2cm的AIS非常少见，对于>2cm的早期腺癌是否行肺段切除，目前尚无循证医学资料。
　　（1）新分类不再推荐使用混合性亚型浸润性腺癌。由于70%~90%手术切除的肺腺癌为浸润性腺癌，其中约80%由多种组织学亚型混合组成，新分类最重要的变化之一是提出按腺癌中最主要的组织学亚型分类，而不再使用混合性亚型。原来的非黏液性BAC主要以沿肺泡壁生长方式，如肿瘤浸润灶最大直径>0.5cm，则诊断为贴壁为主的（lepidic predominant）浸润性腺癌，其他亚型分别为腺泡状为主、乳头状为主、微乳头为主和实性为主伴有黏液产物的浸润性腺癌。浸润性腺癌按主要的组织学亚型命名，如肿瘤内其他亚型成分>5%，而不是以前大多数研究所采用的>10%，也应在病理报告中注明，并报告各亚型所占百分比。
　　有一点需注意的是，贴壁状生长方式可见于转移性癌和浸润性黏液腺癌中，但LPA只能用于以贴壁状生长为主的非黏液性腺癌，而不是以贴壁状生长为主的浸润性黏液腺癌，这也不同于MIA，后者偶尔可以为黏液性MIA。LPA区分出来作为浸润性腺癌一个亚型，还由于与其他组织学亚型为主浸润性腺癌相比，其预后较好。I期LPA的5年无复发生存率达90%。
　　见图2。

图2 肺腺癌新分类AAH-AIS-MIA-LPA的界限

　　新分类由国际上三个学会中知名的病理医生、放射诊断医生、肿瘤内科医生、胸外科医生和分子生物学家等多学科专家，在充分复习文献和举办多次会议反复论证的基础上形成。这一新分类不是病理医生为病理医生制订的分类，而是结合形态学、免疫组织化学和分子生物学，并融入临床和影像学资料制订的，能更好地为临床诊断和治疗决策服务的分类。
　　众所周知，TNM分期是目前肺癌最重要的预后指标，传统的病理分类对治疗和预后并没有指导作用，而新分类系统可以明确的分割预后，同时也有人认为新分类系统可以作用同一疾病的不同发展阶段。这种预后和肺癌的影像学、病理形态甚至分子标记物都有强相关性，实性浸润性成分越多，预后越差，同时也决定着治疗的选择，成为肺癌个体化外科的基础[7]。


　　3.1 肺实质切除范围个体化
　　20世纪70年代~80年代，随着影像技术的发展，有多位作者报告较更局限的肺切除术在早期非小细胞肺癌（T1N0）可达到与肺叶切除术相似的疗效。这类术式我们称为局限性切除术（limited resection），局限性切除定义是少于一个肺叶的切除术，如周围型肺癌的楔形切除术（wedge resection）或解剖性的肺段切除术（segment resection）。局限性切除术在理论上可更多地保留肺功能，减少围术期死亡率和并发症发生率等优点，而缺点是可能因切除范围的不足和不能完全清扫N1淋巴结而增加复发率。局限性切除术理论上的优点和缺点都非常明显。显然，要解答这一重要的问题需要一项随机对照临床试验。由此，肺外科界影响深远的一项多中心前瞻性随机对照临床试验拉开帷幕！
　　我们复习一下研究的入组和操作标准：入组患者是术前临床分期为T1N0的周围型肺癌（在后前位胸片上，肿瘤的最长径≤3cm），经纤维支气管镜检查未能见到肿瘤。肺段切除术要求切除两个以上相邻的肺段。肺楔形切除术要求切除距肿瘤至少2cm的正常肺组织。术者在开胸后确定肿瘤大小。术中冰冻切片检查包括肺段、肺叶、肺门和纵隔淋巴结以明确是否为N0（如术前未获得病理诊断者，需术中冰冻切片确诊）。淋巴结活检每组至少取一个淋巴结送冰冻切片。术者同时在术中评估是否能行局限性切除。完成切除肺叶或肺段并对所有淋巴结组进行采样后，术者应通过冰冻切片明确肿瘤已达到完全切除。如果发现分期超过T1或N0，则应马上进行肺叶切除术并判断为不适合入组。只有经以上步骤确定符合入组要求后，患者才进入随机分组。随机分组在术中由研究中心通过电话确认。我们可以发现，LCSG821研究的设计即使放在今天也是非常严格的，所以该研究的设计方法为随后的相关外科随机对照临床试验设计所效仿。
　　在研究结果发表后的20年间，LCSG821研究的结论未受到有力的挑战。但也就在这过去的20年里，肺癌的影像诊断技术和病理组织学分类研究快速发展。结合小样本回顾性的病例系列报告，提示某些特殊类型的小肺癌仅行局限性肺切除术已然足够。例如，研究显示，肿瘤大小为3~10mm者淋巴结转移几率几乎为0，而>2cm的实性肺结节N1淋巴结转移可达12%。于是，在21世纪第一个10年快要结束之际，分别来自北美和亚洲比较局限性肺切除术和肺叶切除术的多中心III期前瞻性随机对照研究启动了。这一次，他们将在更高的起点上挑战LCSG821研究的结论。
　　2009年，日本的多中心III期前瞻性随机对照临床试验JCOG0802研究启动，入组标准为肿瘤长径≤2cm周围型IA期非小细胞肺癌，患者随机分为肺叶切除组和肺段切除组，计划入组1100例患者。主要终点是总生存，次要研究终点为无进展生存、复发情况、术后肺功能等指标。
　　限于落后的影像学技术和对早期肺癌生物学特性认识的不足，LCSG821研究最终得出了局限性肺切除术劣于肺叶切除术的结论。肺叶切除术仍然是早期非小细胞肺癌治愈性手术的标准术式。局限性肺切除术仅限于妥协性的手术，应用于肺功能不足、高龄患者。两个新研究给了我们新的期待，早期乳腺癌缩小手术范围的例子让我们也憧憬着早期肺癌不远的将来手术术式的转变。
　　由冰冻切片评估肿瘤边缘可能存在问题，尤其是当两侧都使用过自动吻合钉时。应尝试刮擦或冲洗装订线，并随后行细胞学分析。当行亚肺叶切除术时，对于叶间、肺门或其他可疑淋巴结进行冰冻切片分析有助于评估分期，当发现阳性淋巴结，只要患者无心肺功能的限制，建议行肺叶切除术。
　　JCOG0804入组直径<2cm的腺癌，GGO成分为主，实性成分<25%，相当于最大浸润成分<0.5cm的MIA；JCOG0802入组直径<2cm的腺癌，GGO成分占少数，实性成分占25%~100%，相当于浸润成分>0.5cm浸润性腺癌中的LPA；CALGB 140503没有规定实性和GGO的比例，入组人群主要是浸润性腺癌。由此对JCOG 0804入组人群生物学行为更好的AAH和AIS肺癌，目前主流观点可以接受观察或亚肺叶切除，而对于<2cm的MIA-LPA-ID手术方式的选择，在没有新的证据时，不应急于在临床上扩大局限性切除的适应证，但可以在高龄、肺功能不良的患者进行妥协性手术。目前国内王俊等也在高龄肺癌人群中开展亚肺叶切除对比肺叶切除的临床研究（图3）。

图3 亚肺叶切除临床研究入组人群和肺腺癌新分类

　　美国肿瘤外科学院历时10年关于淋巴结清扫范围的多中心随机对照研究ACOSOG-Z0030公布结果，由于该研究设计的特殊性，和我们预期中的一样，这是一项阴性结果的研究：系统性采样组和系统性清扫组的总体生存没有差异，4%的患者纵隔淋巴结分期在术中采样为N0，而清扫后为N2（意味着4%接受淋巴结采样的患者为不完全切除，这部分患者可能失去后续辅助化疗所带来的获益）[10]。在把这一研究的结论应用于临床实践前，需关注该研究设计中对“早期病例的高度选择性”和“传统淋巴结切除范围概念的变更”这两方面的因素：（1）入组病例：病理N0和非肺门N1，T1或T2的非小细胞肺癌；（2）精确病理分期手段：通过纵隔镜、胸腔镜或开胸活检胸内淋巴结；（3）采样和清扫的概念：术中冰冻活检病理分期后随机分组。右侧肺癌采样2R、4R、7R和10R组淋巴结，左侧采样5L、6L、7L、10L组淋巴结，并摘除任何肉眼可疑的淋巴结；分配至采样组的患者不接受进一步的淋巴结切除，随机至清扫组的患者进一步系统性摘除解剖标志范围内的淋巴结及周围脂肪组织，右侧：右上叶支气管、无名动脉、奇静脉、上腔静脉和气管间（2R、4R），临近上腔的血管前（3A）和气管后（3P）淋巴结；左侧：膈神经和迷走神经之间延伸至左主支气管的所有淋巴结组织（5L、6L），要求主肺动脉窗之间完全没有淋巴结组织并且保护好喉返神经。不管是左侧还是右侧，都应该清扫左右主支气管间的所有隆突下（7L）淋巴结组织，清扫下肺韧带上和食管旁的所有淋巴结组织（8L、9L），清扫完成后，主支气管、心包后和食管表面应该完全没有淋巴结组织，所有肺叶和叶间淋巴结（11L和12L）应该在肺切除过程中清扫。
　　在与2002年Wu等的单中心随机对照研究进行对比后，最终获得的结论非常谨慎：若术中系统性肺门、纵隔LN采样的冰冻结果为阴性，进一步的系统性LN清扫不能给患者带来生存获益。该结论并不适用于仅通过影像学诊断为早期肺癌及精确病理分期为N2的患者，基于正电子发射体层摄影（PET）-CT的临床分期不等同于外科手术分期，若术中没采用该研究中的外科分期，则须按照Wu等的建议，采用系统性LN清扫以提高分期准确性、改善生存。
　　而选择性淋巴结清扫（selective nodal dissection）是指根据早期肺癌的肿瘤部位、影像学/病理表现和术中冰冻送检情况行个体化淋巴结清扫。
　　在特定患者中，要缩小非小细胞肺癌患者胸内淋巴结的清扫范围，必须拥有可以有效预测淋巴结是否存在转移的方法。我们需要总结肺癌淋巴结转移的病理解剖学规律，GGO-腺癌的淋巴结转移几率，同时也要尽量减少在应用选择性淋巴结切除时出现转移淋巴结残留。单凭肿瘤大小对于判断腺癌是否有转移存在遗漏，系统性淋巴结清扫建立在20%<2cm和5%<1cm的肺腺癌存在淋巴结转移的理论基础上。而根据原发肿瘤所在肺叶的淋巴结转移规律行肺叶特异性的淋巴结清扫（Lobe-specific nodal dissection）可缩小手术范围，虽然这一特殊术式仍没有形成共识，但和“一刀切”的完全性淋巴结清扫相比可能具有一定优势。此外，回顾性分析显示，在T1和T2肺癌，腺癌较鳞癌更容易出现纵隔淋巴结转移。对于<2cm且未累及脏层胸膜的外周型鳞癌，出现淋巴结转移的几率很小。Asamura等研究提示，在肿瘤直径≤2cm鳞癌患者或术中肺门淋巴结冰冻切片无转移的患者，淋巴结清扫术是可以避免的[12]。
　　新的淋巴结清扫术已被提议用于早期NSCLC，包括由欧洲胸外科协会（ESTS）提出的特定肺叶的淋巴结清扫术和由ACOSOG提出的淋巴结系统采样。因为肺癌筛查项目的比例不断增加，IASLC/ATS/ERS制订的腺癌分类也带给我们许多新启示，正如Van Schill等报告，亚肺叶切除和淋巴结采样后，AIS和MIA的5年无病生存期可达到100%。因此，如何选择亚肺叶或肺叶切除的患者以及选择性淋巴结采样就变得至关重要。
　　3.3 总结
　　对于<1cm和纯GGO病灶采取观察随访，如果观察过程中出现肿瘤增大或者密度增高，则行亚肺叶切除或者肺叶切除，如果切缘阳性或者淋巴结冰冻阳性，则改肺叶切除加系统性淋巴结清扫；
　　对于11~15mm实性病灶或者16~20mm部分实性GGO，行肺段切除和淋巴结清扫，如果切缘阳性或者淋巴结冰冻阳性，则改肺叶切除加系统性淋巴结清扫；

　　3.4 推荐观点
　　肺叶切除是早期肺癌的标准手术方式，AIS-MIA-LPA可考虑亚肺叶切除，但仍期待前瞻性临床研究所提供的术后复发率。
　　对于AIS和MIA，淋巴结采样和清扫可能并不需要，但仍缺乏随机对照研究证实，目前可以针对高龄，肺功能临界值，合并疾病多的患者进行选择性应用。
　　目前，新分类的外科推荐中，对于某些肺癌患者，亚肺叶切除和选择性淋巴结切除的地位仍未完全确立，只是让我们看到了一种趋势。任何一种治疗理念的更新都要经历一个相对漫长的过程。这需要PET/纵隔镜/EBUS等术前精确分期手段的普及、术中冰冻评估肺癌原发灶、区域淋巴结和切缘水平的进一步提高，我们也期待更多的前瞻性随机对照研究提供证据，以更好地指导术中个体化决策。肺腺癌新分类见证了肺癌外科切除范围观念从经验到循证再到个体化这一否定之否定的螺旋式上升过程。