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共识一：目前肺癌免疫治疗特指Checkpoint抑制剂治疗
共识级别：2A级广义的免疫治疗包括主动免疫和被动免疫，但我们所说的肺癌的免疫治疗是狭义的免疫治疗，即免疫检查点抑制剂。其他如细胞治疗等对于肺癌无治疗获益，故并不包括在内。
共识二：Checkpoint抑制剂目前不推荐用于驱动基因突变型患者
共识级别：1A级
这一条为选择适用病人提供了指导。我国驱动基因阳性患者占 40-50%，这组病人虽极大受益于靶向治疗，但现有临床试验亚组分析结果显示抗 PD-1/PD-L1 治疗用于 EGFR 突变的患者并无显著获益，因此不推荐应用免疫治疗。
共识三：选择特异性肿瘤患者能更好满足免疫治疗价值策略
共识级别：1B级
这一条回答了是否选择免疫治疗的问题。从去年开始，全球越来越重视肿瘤治疗的价值，包括美国、欧盟等都专门成立小组制定如何来评估治疗肿瘤的价值。《Nature》发表的一篇综述将肿瘤按照对免疫治疗的反应分为免疫炎症型、免疫豁免型和免疫沙漠型，免疫炎症性对免疫治疗应答最佳，而沙漠型无应答。另外，目前常用 PD-L1 监测阳性作为选择的依据，但 PD-L1 存在难以跨越的瓶颈，检测结果受试剂敏感性、标本治疗等多种因素影响。ASCO 的价值评分对临床考量肿瘤治疗价值有一定的指导价值，未来 CSCO 也要做自己的价值体系，用于中国患者的治疗价值评估。
目前来说还没有特别好的生物标志物来预测PD-1药物的疗效，肿瘤具有很强的异质性，所以做病理穿刺取到的组织去做PD-L1的阳性情况，这个不能代表患者全身的肿瘤情况，更何况PD-L1还是不断变化和动态的。
PD-L1抗体跨国公司是封闭的，所以市面上的检测PD-L1是否具有意义非常值得怀疑，更何况目前的数据都是白人的数据，亚裔人群的数据还不是很清晰。但是总体数据表明，PD-L1阳性患者受益是更大的，尤其是派姆单抗获批一线用于PD-L1大于50%的患者，在二线需要PD-L1大于1%。
影响免疫治疗的因素非常多，如何从整体上细分患者特征，有利于探寻免疫治疗最佳适用人群。2017年1月19日Daniel Chen在《Nature》发表了一篇综述，提出了一个新的免疫肿瘤分类，以肿瘤是中心，三种表型分别为免疫炎症型（红色）、免疫豁免型（蓝色）和免疫沙漠型（棕色）。
目前PD-L1是最常用的疗效预测标志物，但以PD-L1表达作为标志物仍存在技术陷阱：1)试剂的敏感性和结果的解释；2)标本的量和质（保存时间和方法）；3)某些肿瘤仅表现为小灶性PD-L1表达；4)鳞癌和非鳞癌存在很大的不同；5)肿瘤细胞或微环境（如T细胞）PD-L1的不同意义；6)免疫系统的动态变化：PD-L1空间和时间表达的异质性。
共识四：需高度重视Checkpoint抑制剂的毒副作用，慎用于PS-2，高龄的肺癌患者。
共识级别：2A级
免疫治疗毒副反应轻，但随着应用增加和时间日久，会有很多新的毒副反应涌现，比如我们已经看到有病人用药后出现心脏停跳的严重反应，对这些罕见的毒副反应必须引起高度重视。有个数据是65岁以上的人使用免疫检查点药物，19%的患者会发生超进展（患者在治疗后的肿瘤生长率是治疗前的两倍以上），64岁以下的发生率是5%，明显小很多。要知道这类药物的单独有效率是20%左右，因此一定需要注意适用情况，如果高龄，且评估级别大于2，其实用这类药物风险大于收益，这类药物可能会累积各种器官，且会出现静坐不动的罕见副作用，还有攻击心脏的风险。
共识五：目前需探索克服Checkpoint抑制剂耐药的策略
共识级别：2A级
免疫治疗与化疗、靶向药物一样难以逃脱耐药的困扰。目前把免疫治疗的耐药分为原发性耐药，适应性耐药和获得性耐药三种情况，耐药发生的时间不一，我们认识还不多，但无论如何，耐药仍然是我们要重视的问题。
需探索克服耐药的策略
免疫检查点抑制剂也会耐药，耐药后该如何做，是否可以与化疗、放疗、其他单抗药物联合，这里其实都是一个探索。因为这并不是需要注重收益，更要注重副作用风险，以及患者经济负担等等。
目前将免疫治疗的耐药分为：primary resistance， adaptive immune resistance和acquired resistance，耐药仍然是我们要重视的问题。
免疫检查点抑制剂也会耐药，耐药后该如何做，是否可以与化疗、放疗、其他单抗药物联合，这里其实都是一个探索。因为这并不是需要注重收益，更要注重副作用风险，以及患者经济负担等等。
未来需要探索其他可替代的标志物，如肿瘤突变负荷、基因突变量、微卫星不稳定（MSI）和CD8+T细胞浸润；从单一标志物到多个标志物联合的综合评价等。中国人群的免疫治疗需要中国本土的临床试验数据支持。免疫联合治疗仍有待进一步探索。
共识级别:
1A级:基于高水平证据(严谨的Meta分析或 RCT结果), 专家组有统一认识;
1B级:基于高水平证据(严谨的Meta分析或 RCT结果), 专家组有小争议;
2A级:基于低水平证据, 专家组有统一认识;
2B级:基于低水平证据, 专家组无统一认识, 但争议不大;
3级:专家组存在较大争议。
执笔：吴一龙，王长利，廖美琳，等
循证医学 2017 Vol. 17 (4): 193-198
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