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MG患者由于术前服用了吡啶斯的明等抗胆碱能药物,术前有较高的迷走神经张力,导致心动过缓,分泌物增多,因此术前我们均用足量的阿托品。由于抗胆碱酯酶药的应用,减低了胆碱酯酶药的活性,导致司可林肌松作用的延长,并使得插管剂量肌松起效时间较正常人长,单一剂量引起的双相阻滞一般在1至数小时后恢复[1],因此以前被认为是唯一可使用的肌松药[2]。由于不能预先确知病人对司可林的反应并且重复给药极易导致双相阻滞,若不用司可林则难以满足手术的要求。而卡肌宁作用时间短,在体内无蓄积,可经Hofmann反应消除药理效应,可作为首选药[3]。MG患者对非去极化肌松药特别敏感,有报道MG患者使用常用剂量1/5~1/2的卡肌宁时,药物起效、肌松恢复时间与常人用全量的差别无显著性意义[4]。本例以0.3m/kg的卡肌宁能完全满足插管的要求,术中通过肌松监测达到既维持手术要求又能尽可能减少肌松剂的目的。
异氟醚与N2O复合可以减少异氟醚引起的神经肌肉阻滞作用,N2O还有—定的镇痛作用,又能利用它通过呼吸排出,术中容易调控麻醉深度。
低浓度的硬膜外麻醉可以阻滞交感神经,与全身麻醉复合可有效减少应激反应,能有效预防气管插管的应激反应,因而可以减少芬太尼与卡肌宁用量,术毕清醒早,且清醒期的安静较平稳,不会导致术后呼吸抑制的可能。但由于术前服用抗胆碱酯酶药,加之使用硬膜外麻醉,使胸部交感神经阻滞,术中较易出现心动过缓,尤其是在纵隔探查时更明显,因此必须重视,及早应用阿托品加以预防。
MG患者术后气管插管及抗胆碱酯酶药的应用可使呼吸道分泌物增多,而积极的术后镇痛能有效的排除呼吸道分泌物,对减少肺部感染起到很重要的作用。对MG患者来说,胸骨切开加之手术的疼痛均可影响术后的呼吸功能,传统肌注阿片类药物止痛,有加剧呼吸抑制的可能。曲马多是—种弱的阿片类镇痛药,与低浓度的局麻药复合不仅可以有效地进行术后止痛,而且对呼吸功能影响较轻。因此选择低浓度硬膜外麻醉加气管内静吸复合全麻,辅以低浓度椎管内术后镇痛是MG患者行胸腺切除术比较理想的麻醉方法。
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