|
|
作者：NEJM医学前沿
原文：
Best Practices for Performing Safety Hemodialysis During a Pandemic
作者：
Mengjing Wang, MD, PhD, Chuhan Lu , Li Ni, MD, Qian Zhang, MD, PhD, Ping Cheng, MD, Ruiying Chen, MD, Fang Lu, , Jiaoyang Pang, , Chunyan Fan, , Na Xu, , Wenqi Wu, , Ye Yao, PhD, Liu Wei, PhD, Ming Zhang, MD, PhD, Jing Chen, MD, PhD
Vol.4 No.s1｜12. 2023
DOI: 10.1056/CAT.22.0239
在上篇文章中（戳此回顾），我们初步介绍了华山医院在疫情期间进行安全血液透析的整体策略及实施方法。在本文中，我们将深入的探讨该项目的具体结果及其产生的临床影响。
应急动态清零响应
只要透析中心确诊新冠病例，就会启动应急动态清零方案。确诊患者将被转移到指定医院接受透析服务，其接受透析治疗的区域会被关闭并进行消毒。在重新启动透析区之前，我们会确认环境采样为Covide-19阴性。对同一区域的患者和医务人员以及透析等候区的人员进行 Covid-19 感染风险评估，以确定密切接触者、二次接触者和高风险筛查人员，判断标准基于接触时间、接触空间和接触期间的防护措施。高危患者将被重新分配到相应的风险区进行透析，并接受“2至14天”的医学观察，观察结束后返回原透析区（图5）。
图5 患者网格化管理
当工作人员受到感染时，也采取了类似的行动，但患者不包括在风险评估中，因为所有医务人员在治疗病人时都穿戴了个人防护设备（PPE）。有风险的工作人员需要进行必要的隔离，并根据风险等级进行“2至14天”的医学观察，观察结束后返回工作岗位（图5）。
在一般处理后和发现污染的情况下，我们会着重对出入通道、透析机、医疗设备、病床、环境表面和空气进行消毒。每个班次结束后都要进行终末消毒和环境采样，以进行Covid-19核酸检测。
Hurdles
要为病人提供一个安全的透析环境，必须克服两大难点：患者是否遵守分区制度，如何调配医务人员来支持高强度的工作。
患者遵守分区制度
网格化管理的主要挑战在于，患者的透析时间可能需要根据风险分层进行调整。在公共卫生和社会措施时期，患者的出行由社区工作人员安排，交通能力有限，时间安排的变化增加了交通的难度。因此，我们必须与患者和社区充分沟通，说明动态日程安排的必要性，并尽可能寻求他们的合作。我们也有责任告知社区工作人员患者的感染风险，以便社区提前做好预防措施（图2）。
“要为病人提供一个安全的透析环境，必须克服两大难点：患者是否遵守分区制度，如何调配医务人员来支持高强度的工作。”
部署医务人员支持高强度工作
疫情期间，工作人员的工作量急剧增加。我们的医疗机构从非急诊部门调配了约25%的原有员工，以支持持续的血液透析服务，而当时我们医院的患者中仅发现了三个确诊病例。压力测试数据清楚地表明，当发现新的阳性病例时，工作量和治疗量都会增加。例如，如果有五名患者被确诊感染新冠，在采用严格标准的情况下，护士的工作量将增加22%，这意味着将有更多的密切接触者和二次接触者被发现，于是与这些接触者有关的日程调整、消毒和隔离治疗的工作量便会迅速增加。因此，我们的方案要求为透析配备足够的人员和预留空间（图 6）。
图6 根据不同确诊病例数下增加的治疗和工作量进行压力测试
Metrics
2022年3月至7月，本中心共对180名患者进行了血液透析治疗，患者平均年龄（和SD）为63 ± 12岁，平均透析年限为9 ± 11年，其中50%的患者为男性。我们比较了启动预防措施前后的透析充分性和终末期肾病（ESRD）并发症。对比结果显示，血清血红蛋白、铁蛋白、铁饱和度、高敏C反应蛋白、白蛋白、钙、磷、甲状旁腺激素、NT-proBNP和二氧化碳结合力水平均无明显差异（图7），这表明ESRD可能出现的并发症，如肾性贫血、炎症状态、营养不良、肾性骨病、高血容量和酸中毒等，并未受到预防措施的明显影响。血液透析充分性实际上有了明显改善，单池 Kt/V 从中位数1.40增加到1.43（p = 0.001），尿素还原比（URR）从中位数0.68增加到0.70（p < 0.001），血清钾和β2微球蛋白也出现了积极变化（图7）。我们认为，这种改善可能是由于患者和医生围绕饮食和水摄入量共同做出了决策，从而实现了更好的自我管理。
图7 疫情前后实验室参数的比较
从2022年3月28日到5月9日，我们的透析中心有四例患者和工作人员确诊感染新冠，无死亡病例。其中两例是在本中心进行血液透析治疗前通过核酸检测确诊的，另外两例是在社区确诊的。由于患者和工作人员总数为215人，本中心的新冠累计发病率为1.86%（215人中有4人）。这些病例并未引发新的相关病例。在目前采取预防措施的情况下，我们估计可能会发生19 ± 3例患者感染和4 ± 1例员工感染（根据上海的 Rt 值和Monte Carlo方法）。这表明，通过网格化管理和动态清零，成功阻断了病毒传播。我中心在预防期间的 Rt 值为0（图8）。
图8 基于血液透析中心报告的确诊Covid-19病例和上海Rt的模型校准和预测
根据之前发表的研究报告，工作人员中确诊或疑似感染 SARSCoV-2 的比例从0%到 >50%，患者中从2.5%到26%不等。在我们透析中心的35名员工和180名患者中，分别有一人（2.86%）和三人（1.67%）在奥密克戎波期间确诊感染了新冠病毒。这一低感染率再次证明了我们保护计划的有效性。
When to Start
如果将来出现其他病毒性呼吸道流行病，可以迅速部署这一保护计划，以协助应对。我们建议在大流行期间建立安全治疗程序时采取以下关键步骤：
整合临时紧急防疫小组，根据传播途径、传播系数、临床表现和感染的严重后果制定初步计划。此外，根据政府卫生部门的建议和院内实施过程中的循证经验，召开简短的日常安全会议和临时紧急安全会议，以调整计划。
根据感染风险采取网格化布局，建立物理分区，阻断病毒传播。
加强流行病学监测和传染病原检测等筛查措施，协助进行风险分层，并开发各种电子小程序，以方便此类评估。
为患者和工作人员提供充分的教育，医患共同决策可改善透析并发症的管理。
Future Directions
关键是要建立一支紧急防疫队伍，并通过每天的安全会议迅速做出决策。教育、加强筛查、网格化管理、动态清零是预防措施的四个重要内容，但具体细节仍应根据传染病病原体的严重程度和致死率而定，尽可能避免过度干扰正常生活，可以考虑采取充足的人员储备、扩大透析空间并改善通风条件、共同决策等措施。
(完）
Mengjing Wang, MD, PhD
Associate Professor, Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China National Clinical Research Center for Aging and Medicine, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Chuhan Lu,
Charge Nurse of Dialysis Center, Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Li Ni, MD
Associate Professor, Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Qian Zhang, MD, PhD
Associate Professor, Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Ping Cheng, MD
Resident, Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Ruiying Chen, MD
Attending, Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Fang Lu,
Dialysis Registered Nurse, Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Jiaoyang Pang,
Dialysis Registered Nurse, Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Chunyan Fan,
Dialysis Registered Nurse, Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Na Xu,
Dialysis Registered Nurse, Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Wenqi Wu,
Dialysis Registered Nurse, Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Ye Yao, PhD
Associate Professor, Department of Biostatistics, School of Public Health, Fudan University, Shanghai, China National Clinical Research Center for Aging and Medicine, Huashan hospital, Fudan University, Shanghai, China
Liu Wei, PhD
Vice Director, Department of Research, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Ming Zhang, MD, PhD
Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
Jing Chen, MD, PhD
Professor and Chief, Division of Nephrology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China Vice Director, National Clinical Research Center for Aging and Medicine, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, China
版权信息
本文由J-Med编辑部负责翻译、编写。对于源自NEJM集团旗下英文产品的翻译和编写文章，内容请以英文原版为准。中译全文以及所含图表等，由马萨诸塞州医学会NEJM集团独家授权。如需转载，请联系catalyst.china@j-med.com。未经授权的翻译是侵权行为，版权方保留追究法律责任的权利。
|
|
