深入分析喉气管手术患者术前和术后的功能结果参数

作者：CardiothoracicSurgery


发表杂志：European Journal of Cardio-Thoracic Surgery

影响因子：IF=3.4

发表日期：2024.04.27

创新点：

气道狭窄的手术治疗需要根据狭窄部位和长度采用个性化技术，从而获得良好的手术效果。然而，有关喉气管手术后功能效果的文献资料有限，且患者人数不足。本研究旨在总结喉气管手术患者术前和术后的功能特征，并描述各种手术技术对喉功能的影响。

背景介绍：

喉气管狭窄的手术治疗要求很高，这是因为喉气管交界处的功能特殊，而且即使在专业中心进行的手术数量也很少。手术治疗的主要目的是完全切除卡压组织，然后吻合健康的粘膜。与激光切除术和球囊扩张术等内窥镜治疗方法相比，适当的手术可使再次狭窄的发生率降至最低。

另一方面，手术对术后嗓音质量的潜在负面影响往往导致人们对手术治疗方案持保留态度。这一点与涉及声门下间隙的手术切除尤其相关。环状弓的部分切除会影响喉部的功能，导致术后嗓音的改变。最近，对标准环状切口切除术进行了一些改良，但对这些改良对功能的影响仍然知之甚少。此外，还必须考虑到声门狭窄患者术前已经存在的嗓音功能障碍。然而，对喉部功能进行详细的术前和术后诊断的报道却很少。因此，很难解释术后语音功能丧失的程度。本研究旨在总结喉气管手术患者术前和术后的功能特征，并描述了各种手术技术对喉功能的影响。

结果：

1.患者特征

研究共纳入 45 名患者，平均年龄（51.9±15.9）岁。40名（89%）患者为女性。最常见的病因是特发性狭窄（67%），其次是获得性狭窄（18%）和自身免疫性狭窄（15%）。23名患者（51%）在转诊接受手术修复前，曾接受过中位数量2次的内窥镜手术（1-9次不等）。绝大多数狭窄被划分为迈尔-科顿 III 级（89%），其余为 II 级（11%）。气管狭窄的中位长度为 20 毫米（范围 5-45），气管总长度的中位长度为 120 毫米（范围 105-135）。平均而言，气管狭窄延伸至声带水平达 3 毫米（范围 3-30）。3名患者（7%）在手术前已接受永久性气管造口术（表1）。

表1：喉气管狭窄患者的特征和临床变量





2. 手术治疗

5名（11%）患者接受了标准的气管重建术，22名（49%）患者接受了额外的背侧粘膜切除术，然后做了背侧粘膜瓣，11名（24%）患者在接受气管重建术的同时进行了侧环切术。7例（16%）患者进行了单阶段喉气管重建（SSLTR）。这些患者的特点是狭窄部位到声门的距离较短（中位数为 1 毫米（范围 0-3）；P=0.001）。总平均手术时间为 169±59 分钟。如果使用 SSLTR，手术时间则明显更长，为 267 ± 34 分钟（P=0.001）。总的来说，切除总长度为 25 毫米（范围 15-40），组间无明显差异（P=0.619）。手术结束时，7 人（16%）因声门水肿而接受了实用气管造口术，其中 2 人属于 SSLTR 组。(表 2）。

表2：环管切除和重建后患者的手术变量和结果



3. 术后结果

重症监护室 (ICU) 中位住院时间为一晚（0-9 天不等）。口服治疗从术后第一天（POD）开始（1-11 天不等）。接受SSLTR的患者开始口服的时间明显较晚（5 POD，范围2-11；P<0.001）。中位住院时间为 6 天（3-16 天），组间无明显差异（P=0.127）。无住院或 30 天死亡病例。术后，有一名（2%）患者在 SSLTR 术后出现伤口感染，通过调整抗生素疗法保守治疗。在术后接受实用气管造口术的患者中，平均在 5 个 POD（2-9 个不等）时进行拔管，组间无显著差异（P=0.228）。在 3 个月的随访支气管镜检查中，所有患者均发现气管完全愈合且无再狭窄。总的长期随访时间为（20.8±13.2）个月，有两名（4%）患者失去了随访机会（表 2）。所有患者在最后一次随访时均未接受气管造口术。

4. 功能性结果

42 名（93%）患者可以完成完整的功能随访。有 4 例（9%）患者术后在前庭褶水平发声。有趣的是，所有这些患者都属于 SSLTR 组（P=0.078）。一名患者在手术前就已观察到这种发声模式。有几名患者（13%）术前因疤痕带延伸至声门而导致声带活动受限；在本研究患者群中，无论是术前还是术后，均未观察到喉返神经（RLN）的真正瘫痪。一名（14%）SSLTR 患者术后发现双侧声带被手术中无法切除的残余瘢痕固定。在使用背侧粘膜瓣（95%可正常活动）和侧环成形术（91%可正常活动）进行 CTR 治疗的患者中，通过在手术中释放声带，术后声带活动性实际上得到了改善。与术前（2%）的评估结果相比，有 5 例（11%）患者的声门未完全闭合。一名（14%）患者在接受声带闭合术后接受了声带增厚术，以改善声门闭合情况和术后嗓音质量。术后三个月，RBH 评分显示粗糙度（p<0.001）、呼吸感（p=0.011）和声音嘶哑（p<0.001）显著增加。总体嗓音状况从 R0B0H0变为 R1B0H1。在 SSLTR 组，从 R0-1B0H1 到 R2B2H2，嗓音质量明显下降（p=0.004）。有趣的是，SSLTR 术后患者的音域从术前的 17.3 ±8.6 降至 19.0 ±7.3 个半音，但变化并不显著（p=0.615），因为术前的基线测量值已经很低。整个组群的基音音调明显降低（p<0.001），从平均 203（81-290）赫兹降至 150（73-364）赫兹（图 1B）。术后基音音量无差异（60.0 ±4.1 dB vs. 60.2 ±4.8 dB，p=0.788）（图 1C）。在 9 项嗓音障碍指数中，嗓音障碍从 6（0-22）到 14（0-33）依次增加（p<0.001）（图 1D）。最大的限制出现在 SSLTR 组，从已经很高的 15（6-22）增加到 21（16-33）。呼吸功能评估显示，所有组别均有明显改善。这些改善伴随着术后流量-容积曲线的正常化（图 2A 和 2B）。峰值呼气流量从术前的 48.4 ±17.0% 显著增加到术后的 89.3 ±15.4% （p<0.001）（图 2C），一秒用力呼气容积从 83.8 ± 19.4% 增加到 90.8 ± 15.9% （p<0.001）（图 2D）。(表 3）



【图1:术前和术后评估（A）音域，（B）音高，（C）音量水平，（D）9项嗓音障碍指数。】



【图2. 环管切除和重建后的术前（A）和术后（B）流量循环。（C）呼气峰流量（%），（D）1秒用力呼气量（%）的术前和术后评估。】

表3：环管切除和重建后患者的功能结果







在术后随访中，所有患者都有充分的脱臼和完全的口腔摄入。在 FEES 中，没有任何患者出现吸入或穿透的迹象。各组患者的吞咽困难自评分从 1 到 7（1（1-3） vs.1（1-4），P=0.168）均无明显差异（图 3）。



【图3.术前和术后吞咽困难自我评分（1-7）。】

小结：

事实证明，喉气管手术能有效地完全恢复呼吸能力，同时保留发声功能。即使是高度和复杂的气道狭窄病例，如果需要进行喉气管重建，也能取得良好的功能效果。

翻译及审校：张滢

END



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