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作者：ioncology
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编者按：“第四届中国医师协会泌尿外科医师分会雁栖湖会议(2024)”于4月13日~14日在北京成功举行，会议不仅聚焦了泌尿外科临床实践，同时探讨了前沿发展及行业重要专题。会上北京大学第一医院李学松教授分享了“优化前列腺癌管理，守护男性生命‘腺’”，《肿瘤瞭望-泌尿时讯》特别整理相关内容，以飨读者。
慢病时代，前列腺癌的全程化管理
前列腺癌位列全球男性恶性肿瘤之首，同时也是致死率排名第六的恶性疾病。尽管我国前列腺癌的发病率持续上升，但得益于治疗技术的不断进步，其死亡率呈现稳定下降趋势，患者的生存预期亦有所提高。目前，中国前列腺癌患者的五年生存率已达69.2%[1]，标志着该疾病正逐步进入慢性疾病管理阶段。然而，与发达国家相比，我国前列腺癌患者的生存预后仍显不足。造成我国前列腺癌整体预后不甚理想的因素众多，包括患者筛查、就医意识、疾病综合管理等方面的不足。
前列腺癌作为一种多阶段性的进展性肿瘤，其各病程阶段的分子生物学特性、药物敏感性以及抗药性机制存在显著差异，导致治疗目标和策略亦随之调整。患者需在医师指导下，针对疾病不同阶段实施积极干预，执行规范化的全程管理措施，以此延缓病情向转移或终末阶段的发展，进而延长生存期。因此，对前列腺癌进行从早期筛查、确诊到治疗及后续随访的全程化管理至关重要，不可忽视。
精准时代，前列腺癌的个体化管理
前列腺癌的临床表现与基因特性具有显著的异质性，导致患者之间的疾病表现存在差异。应用精准医学的原则指导个体化治疗方案，有望显著提高患者的预后和生活质量。随着诊疗策略的不断进步，针对每位患者的个性化管理已成为前列腺癌治疗的发展趋向。
个体化管理主要包括个体化筛查，个体化治疗，个体化随访三个方面。在个体化筛查方面，需要更加个体化的评估，以减少过度诊断及治疗。EAU建议根据前列腺癌风险分层进行个体化筛查[2]。依据中国前列腺癌筛查与早诊早治指南，国家癌症中心指南推荐高风险人群进行PSA筛查。将预期寿命10年以上且符合下列条件之一的男性：年龄60~74岁；年龄≥45岁且有前列腺癌家族史；年龄≥40岁且携带BRCA2基因突变，归类为前列腺高风险人群。在充分知情同意的基础上行血清PSA检测，如PSA≤4.0 ng/ml，每2年监测1次及随访。如两次PSA>4.0 ng/ml，进一步临床检查干预和随访。
2023 CSCO指南强调前列腺癌精准筛查，PHI及PHI联合MRI检查提高前列腺癌的预测准确性。PHI在检测前列腺癌和区分侵袭性及非侵袭性的前列腺癌方面有很高的准确性。此外2023 CSCO指南还建议规范并优化前列腺穿刺活检路径，提高临床有意义前列腺癌检出率。指南指出对前列腺癌风险的评估应侧重于检出有临床意义的前列腺癌（≥GG2+），结合生物标志物、前列腺MRI和前列腺穿刺活检技术可能会提高检出率和安全性。
对于mHSPC，ADT为核心的治疗策略是所有方案的基础。对于CRPC，维持去势治疗仍有必要。CRPC仍可通过多种机制表现出雄激素受体依赖，包括重新合成的雄激素导致肿瘤内持续存在雄激素。CSCO指南明确指出CRPC的治疗应在维持去势治疗的基础上进行。治疗原则包括多学科团队共同诊治转移性去势抵抗性前列腺癌；需要根据患者体力状态、症状、疾病严重程度、病理特征和患者意愿选择药物治疗方案,同时要考虑既往药物对激素敏感性转移性前列腺癌的治疗效果；持续维持去势治疗；在系统性治疗的基础上考虑支持治疗；定期进行疾病监测及疗效评估及基因检测。
前列腺癌随访策略同样需要个体化制定，EAU及CSCO前列腺癌指南建议随访策略需要综合疾病分期、既往症状、预后因素及治疗方案个体化制定。ADT开始后，建议每3~6个月对患者进行一次评估，必须个体化制定。ADT治疗是前列腺癌综合治疗的基石，在ADT治疗初始6个月，每月随访睾酮以监测疾病进展风险。中华医学会泌尿外科分会制定并发布了ADT治疗期间的睾酮监测和管理规范化流程。
中国前列腺癌研究协作组（CPCC）于2024年4月发布了《前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识》[3]。该共识首次提出“治疗关键期”概念，明确定义了五大人群：即新辅助治疗阶段，高危前列腺癌起始辅助治疗6个月内，生化复发阶段，mHSPC初始药物治疗后前6个月，mCRPC阶段患者。共识强调对于前列腺癌患者生活质量的关注和随访，倡导“治疗关键期”人群需要密切随访的治疗理念。“治疗关键期”对前列腺癌患者的生存及生活质量影响较大，患者需要专业、规范、密切随访，应按照每月频率回ADT治疗医院随访，以便及时发现疾病进展，更换治疗方案，更好提高患者治疗依从性。
前列腺癌管理团队与工具
在我国，很多前列腺癌患者确诊时已发生转移，仅依靠手术不能治愈，需通过手术、放疗、药物等方式综合治疗，方能达到理想的疗效。这就要求多学科团队共同决策，确定患者最适合的治疗方式以延长寿命，提高生活质量。MDT团队可优化围术期管理，促进快速康复，减少术后并发症发生。
患者自我参与管理的个体化随访模式正在逐渐替代传统模式。这种管理模式由一名医务人员负责日常管理，作为患者后续管理的协调员及第一联络人；一名泌尿肿瘤临床专科护士监督，病人的整体责任仍由泌尿科医生/肿瘤科医生负责。患者没有特定随访时间，后续管理是通过定制的患者在线系统进行，患者和前列腺癌管理团队都可以进入该系统通过定期检测PSA来追踪前列腺癌的复发。通过多种量表问卷，评估患者未满足的需求、治疗不良反应、生活质量、心理健康状况、对癌症复发的担心、自我管理积极性和一般健康状况。患者自我管理随访模式，4个月时需求强度评分更低（P=0.025）[4]。
此外，网络技术的发展为实现线上患者的管理带来可能。前列腺癌管理APP可实现患教资料分享，对于营养及转移阶段进行管理，计算并评估风险，制定就诊计划，在线咨询医生，对于饮食注意事项及化验检查进行预警。基于云随访平台的医院家庭连续性护理目前已在老年前列腺根治术患者中应用并积累了相关经验。
初级医疗机构可作为前列腺癌随访的主体，发挥三级诊疗优势。在医院进行首次随访后，前列腺癌患者将被转至初级医疗机构全科医生管理。这有利于全科医疗和专科医疗间建立双向转诊以及信息共享关系网络。保证前列腺癌患者获得最有效、方便、及时与适当的服务；同时，可以加强全科医师和专科医师在信息收集、病情监测、疾病系统管理和行为指导、新技术适宜利用、医学研究开展等各方面的积极合作，从而全面改善医疗服务质量与提高医疗服务效率。
总结
前列腺癌生存预后不断改善，进入慢病化管理时代，重视从早期筛查、诊断到治疗、随访的前列腺癌全程化管理至关重要。随着前列腺癌诊疗方法不断丰富，个体化筛查、治疗和随访是必然趋势，尤其应重视ADT在全程治疗中的基石作用，治疗初始应密切随访监测疾病进展和不良反应。多学科团队、三级诊疗、网络平台等管理方式的发展进步，为前列腺癌患者带来更多便捷的管理方法，帮助提高管理水平，最终提高患者预后。
李学松 教授
主任医师，教授
北京大学医学部博士生导师，博士后合作导师
北京大学第一医院泌尿外科科主任
北京大学泌尿外科医师培训学院副院长
北京泌尿内腔镜博物馆馆长
北京大学泌尿外科研究所上尿路修复专业组组长
中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）委员兼副总干事
中国医疗保健国际交流促进会泌尿男性生殖医学分会副主任委员
中华医学会泌尿外科学分会（CUA)机器人学组委员兼副秘书长
CUDA修复重建学组副组长
CUDA上尿路修复协作组组长
CUDA数字与人工智能学组副组长
中国医师协会毕业后医学教育外科（泌尿外科方向）专业委员会副主任委员
中国医学装备协会人工智能和医用机器人工作委员会第二届常务委员
中国医师协会循证医学专业委员会第五届委员会外科学组委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组委员
北京医学会泌尿外科学分会尿路修复与重建学组副组长
北京癌症防治学会泌尿肿瘤专业委员会主任委员
亚洲机器人泌尿外科学会（ARUS）临床研究委员会委员
世界机器人学会学术主席（SRS，Academic Chair）
在中英文杂志发表了330余篇论文，第一或通讯作者在包括EU、JU等专业顶级杂志在内发表SCI论文180余篇，获得国家实用新型专利15项，参编或编译泌尿外科专业书籍23部，主译6部，主编7部。
专业方向为泌尿系肿瘤和输尿管疾病的外科手术、临床转化及基础研究。主持国自然科学基金3项、科技部重点研发计划1项（课题负责人）、北京市自然科学基金2项、北京市科技计划1项、首都卫生发展科研专项重点攻关项目1项，研究总经费2700余万元。获得省部级以上奖项8项。
参考文献：（滑动查看）
1. 中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会前列腺癌学组,戴波,叶定伟,等.前列腺癌筛查中国专家共识(2021年版)[J].中国癌症杂志, 2021, 31(5):6..
2. Van Poppel H, Roobol MJ, Chapple CR, Catto JWF, N'Dow J, Sønksen J, Stenzl A, Wirth M. Prostate-specific Antigen Testing as Part of a Risk-Adapted Early Detection Strategy for Prostate Cancer: European Association of Urology Position and Recommendations for 2021. Eur Urol. 2021 Dec;80(6):703-711. doi: 10.1016/j.eururo.2021.07.024. Epub 2021 Aug 15. PMID: 34407909.
3. 中国前列腺癌研究协作组. 前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(4): 33-43. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20240206-00067.
4. Frankland J, Brodie H, Cooke D, Foster C, Foster R, Gage H, Jordan J, Mesa-Eguiagaray I, Pickering R, Richardson A. Follow-up care after treatment for prostate cancer: evaluation of a supported self-management and remote surveillance programme. BMC Cancer. 2019 Apr 23;19(1):368. doi: 10.1186/s12885-019-5561-0. PMID: 31014282; PMCID: PMC6480799.
（来源：《肿瘤瞭望-泌尿时讯》编辑部）
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