肺癌是工业化国家和我国经济发达地区恶性肿瘤中的第一位杀手。85%的肺癌为非小细胞肺癌。手术迄今依然是非小细胞肺癌根治性治疗的基石，但可以进行完整切除的早期患者比例多年徘徊在20%，无疑更多的患者属于局部晚期或晚期[1]。
局部晚期非小细胞肺癌占所占比例一直稳定在37% 左右[1]。这些患者的疾病特征十分不同， 5年生存率差别很大，最差的3%～5%（Ⅲb期），最高的有13%～23%（Ⅲa期）[2]。不过除了出现恶性胸水的患者以外，所有局部晚期病人共同具备未出现远处转移这一特征，所以取得局控一直是治疗策略的首要重点。
60 Gy/30次的胸部放疗曾经是局部晚期患者的标准治疗方案，但其局控率仅为20%～30%，75%～80%的患者出现远处转移，其中近40%有脑转移，且脑转移是10%～25%患者的初始失败原因[3]。1980年以来，以提高局控为目的临床研究广泛开展。现在，综合治疗无疑是局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗方案，其最高的局控率可以达到60%以上[4]。可是，脑转移并没有随着局控增加而减少。在通过放化疗或放疗、化疗、手术三联治疗取得良好局控、甚至完全缓解的患者中仍有30%～50%的脑转移发生率[5]。
由于常用的化疗方案无法减少脑转移的发生， PCI就成为了治疗策略的探索性研究方向之一。德国协作组就是在这样的背景下，于1999年和2007年分别发表了其所进行的Ⅱ、Ⅲ期研究中对PCI作用的回顾性分析[6,7]。这两个研究均针对局部晚期非小细胞肺癌患者，治疗方式以先EP方案诱导化疗3周期，然后45Gy/30次/3周＋EP方案同期放疗、化疗＋（胸部放疗第9日）PCI，最后手术切除的三联治疗为主（见图1）。
中位随访50个月后的临床Ⅱ期资料显示[6]，PCI明显减少了脑转移的总体发生率和作为首发转移的发生率，特别是诱导化疗有效的患者接受PCI后没有出现1例脑转移。在多因素分析中PCI的应用和诱导化疗有效，同时列为好的预后因素（表1）。作者还对长期生存的15名患者（10人PCI）进行了全面的神经－精神系统测试，虽然10人中有1人有痴呆表现，结果无论是否接受PCI，患者均有注意力下降和视觉记忆减退。在MRI的T2加权图像中，PCI患者的脑白质异常信号分级较高，但这没有影响到日常生活。
德国协作组于2007年11月发表了第二项报道[7]，其数据来源于后续的Ⅲ期研究。在Ⅱ期研究基础上，他们将包括PCI的三联治疗方案作为研究组，而增设了手术＋术后放疗的对照组。由于术后放疗的疗效被1998年发表的PORT荟萃分析强烈质疑[8]，而且术后化疗的疗效逐步得到肯定，这项研究于2001年终止。在中位随访116个月以后，作者得出了相近的结论：PCI明显减少了脑转移的总体发生率和作为首发转移的发生率，而没有增加中枢神经系统的晚期损伤（表1）[7]。
上述研究的结果表现出了可重复性，从而支持了作者认为PCI能够有效减少局部晚期患者三联治疗后脑转移发生且不明显增加损伤的论断。可是，这些结果并不足以支持PCI的临床应用，原因有：（1）研究本身的缺陷。这两篇文献均属回顾性分析。虽然资料来自于前瞻性研究，但其试验设计时并没有准备回答PCI这一特定问题的考虑，所以偏倚在所难免，结果的可靠性欠缺。如患者的个体情况在Stuschke研究中并不均衡，接受PCI的女患者较多。女患者的预后一般较好，这就可能影响PCI患者的生存期。Pöttgen研究为随机分组，个体情况虽然得到大体平衡，但两组的治疗方法不同。脑转移率的差异即可能是PCI所致，也可能是对照组患者没有及时进行化疗的结果。另外，这些患者的PCI都是在手术前进行的。如果手术未能成功，PCI是否过早就会引发争论。（2）终点目标的合理性存疑。2篇文献均以脑转移的发生率为研究终点，但对患者生存情况却疏于分析。事实上，我们早就知晓PCI毫无疑问地能够减少了脑转移发生，因为这是迄今为止的四项随机研究中的一致结果（表2）[9]。但是脑转移的减少是否会带来生存的延长？这一问题却复杂的多。从表2中可以发现在报道生存期的3个研究中有2个PCI组的中位生存期低于非PCI组，SWOG研究中生存期的差异还有统计学意义。由此可见，通过PCI减少脑转移并不一定会带来生存获益。其原因可能与脑转移出现后一般也进行全颅脑照射有关。
表1 德国协作组两项回顾性分析的结果
表2 随机研究的结果[9]
其实，本文的作者对自己研究的局限性十分明了。Pöttgen在其文尾坦承PCI对患者生存期延长的贡献不明，并寄希望于RTOG0214Ⅲ期随机对照研究能够破解谜团，但是据笔者所知这项研究因入组情况不佳已经终止。局部晚期非小细胞肺癌患者PCI的价值在可预见的将来还会继续保持其神秘感。
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