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中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）-外科部分
（一）基本原则
根治性外科手术切除（解剖性肺切除和纵隔淋巴结清扫或采样）是早期NSCLC的推荐首选局部治疗方式。
（二）手术方式
1.原则：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键。驱动基因阴性可切除的NSCLC可使用化疗［ 96 ］或纳武利尤单抗联合含铂双药化疗进行新辅助治疗［ 97 ］（肿瘤≥4 cm或淋巴结阳性，1类推荐证据）。
2.手术方式：解剖性肺切除仍是标准术式［ 98 , 99 ］（1类推荐证据）。（1）北美肺癌研究组（Lung Cancer Study Group，LCSG）LCSG821前瞻性研究结果显示，T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此，目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶切除［ 100 , 101 , 102 ］（1类推荐证据）。（2）对于部分中央型肺癌，在手术技术能够保证切缘的情况下，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除围手术期风险小而疗效优于全肺切除，为推荐术式［ 103 , 104 , 105 , 106 , 107 ］（1类推荐证据）。（3）亚肺叶切除：①解剖性肺段切除：CALGB140503是对外周型ⅠA期NSCLC亚肺叶切除对比肺叶切除的前瞻性随机对照临床研究，结果显示，对于肿瘤长径2 cm以内的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除比较差异无统计学意义，并且亚肺叶切除患者术后半年肺功能保留较之肺叶切除有所提高［ 108 ］。日本临床肿瘤研究组（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）JCOG0802早期肺癌肺叶切除与肺段切除比较的前瞻性结果显示，对于≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）>0.5的早期肺癌，肺段切除组除了肺漏气外与肺叶切除组围术期并发症几乎无差异。术后肺功能的保留肺段切除组优于肺叶切除组，但未达到试验设计要求达到10%以上的差异。无复发生存肺段切除组与肺叶切除组无显著差异，总生存肺段切除优于肺叶切除（可能是肺叶切除组第二原发肿瘤死亡高于肺段切除组引起），但是肺段切除组局部复发率高于肺叶切除组［ 95 ， 109 ］。肺段切除在保留肺功能及生存率上是否优于肺叶切除，尚需要其他前瞻性临床试验结果证实。JCOG1211是一项前瞻性、多中心、单臂、确证性Ⅱ期临床研究，旨在分析长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃（ground-glass opacity，GGO）为主的临床ⅠA期肺癌行肺段切除的疗效，研究结果显示，患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%［ 110 ］。此外肺段切除术的围术期安全性良好，JCOG1211肺段切除手术在术后半年及1年的肺功能保留均优于JCOG0802中肺叶切除手术患者。鉴于以上三项大型前瞻性临床研究，肺段切除应为病灶位于肺外周1/2、长径≤2 cm、含GGO成分早期肺癌可以接受的手术方式。目前意向性肺段切除可适用于以下情况（1类推荐证据）：（a）患者功能状况无法耐受肺叶切除；（b）肿瘤长径≤2 cm的周围型小结节，同时具备以下条件之一：原位癌；GGO成分超过50%；长期随访提示倍增时间超过400 d；（c）肺段切除要求［ 94 , 95 ， 101 , 102 , 103 , 104 , 105 , 106 , 107 , 108 , 109 , 110 , 111 ］：应保证切缘≥2 cm或≥病灶长径；除非患者功能状况不允许，否则同样应行肺门、纵隔淋巴结采样，尤其是实密成分较多的GGO结节（2A类推荐证据）。②楔形切除：影像学上以GGO表现为主的肺结节大多为非浸润性肺癌。JCOG0804前瞻性多中心单臂临床试验结果显示，对于≤2 cm、薄层扫描CT上GGO为主CTR≤0.25（亦即按照第8版IASLC肺癌分期Tis或Tmi）的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主（82%），非浸润性肺癌占97.7%，5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件［ 112 ］。癌症和白血病研究组（Cancer and Acute Leukemia Group B，CALGB）CALGB140503研究中，亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率均与肺叶切除组差异无统计学意义［ 108 ］。故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内的NSCLC。因此，意向性楔形切除手术可作为以下情况推荐（2B类推荐证据）：（a）病灶位于肺外周1/3；长径≤2 cm的小结节；实密成分≤0.5 cm；实性成分较多的病灶需先行纵隔和肺门淋巴结分期；（b）楔形切除要求：应保证肉眼可见切缘>5 mm，若不足5 mm，需冰冻切片证实切缘阴性。
3.手术路径：（1）开胸和微创手术具备同样的肿瘤学效果，外科医师可根据习惯和熟练程度选择手术方式［ 113 ］（1类推荐证据）。（2）已证实胸腔镜（包括机器人辅助）等微创手术安全可行，围手术期安全性优于开胸手术，长期疗效不亚于开胸手术。因此，在技术可行且不牺牲肿瘤学原则的前提下推荐胸腔镜手术路径［ 114 , 115 ］（1类推荐证据）。
4.淋巴结清扫标准［ 102 ， 116 , 117 , 118 ］（2A类推荐证据）：（1）淋巴结清扫及采样是外科手术的必要组成部分，常规至少应整块清除或系统采样3组纵隔淋巴结（左侧：第4L、5、6、7、8、9组，右侧第2R、4R、7、8、9组）。对于淋巴结清扫或采样数目，至少清扫或采样纵隔+肺内共12个淋巴结。（2）Ⅰ~Ⅲ期肺癌在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移（PET-CT或EBUS、纵隔镜检查阴性）的前提下，淋巴结清扫较采样并未明显升期或带来术后生存优势，但术前仅行常规影像分期（未行PET或EBUS、纵隔镜分期）者，仍推荐行淋巴结清扫［ 118 ］（1类推荐证据）。（3）术前影像学显示纯GGO为主（成分>50%）且术中冰冻为伏壁生长为主的浸润型腺癌或者T1a病灶，纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样1~3组（左侧第4、5、7组，右侧第2、4、7组）纵隔淋巴结。
（三）手术切除标准
（1）完整切除包括阴性切缘（支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织）。无论何时，如有出现切缘受累、未切除的阳性淋巴结、淋巴结外侵犯或转移性胸腔积液或心包积液，即为不完整切除。（2）完整切除为R0，镜下发现不完整切除或淋巴结包膜外浸润为R1，肉眼可见肿瘤残余为R2。根据IASLC发表的R-un切除定义，R-un定义为如下情况：①清除少于3枚N1或少于3枚N2淋巴结；②清扫范围未达到肺叶特异性淋巴结清扫标准；③最高纵隔组送检淋巴结阳性；④支气管切缘原位癌变；⑤胸膜腔灌洗细胞学阳性［ 119 ］。
（四）术后辅助治疗［ 120 ］
1.完整切除切缘阴性（R0切除）NSCLC后续治疗：（1）ⅠA（T1a/b/cN0）期患者术后定期随访［ 121 , 122 ］（1类推荐证据）。（2）ⅠB（T2aN0）期患者术后可随访。ⅠB期患者术后辅助治疗需行多学科评估，对每例患者评估术后辅助化疗的益处与风险。有高危因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、STAS、姑息性切除］推荐进行术后辅助化疗［ 123 , 124 ］（2A类推荐证据）。病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗［ 125 ］（2B类推荐证据）。（3）ⅡA/ⅡB期患者，推荐以铂类为基础的方案进行辅助化疗，不建议行术后辅助放疗［ 126 , 127 , 128 , 129 ］（1类推荐证据）。（4）ⅠB~Ⅱ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行奥希替尼辅助靶向治疗［ 130 ］（1类推荐证据）。ⅡA~Ⅲ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行埃克替尼辅助靶向治疗［ 131 ］（1类推荐证据）。ⅡA~Ⅲ期术后驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗［ 132 ］（2A类推荐证据）。
2.非完整切除切缘阳性NSCLC的后续治疗：（1）ⅠA（T1a/b/cN0）期患者，术中发现为R1或R2切除，均首选再次手术，放疗也可供选择［ 133 ］（2B类推荐证据）。（2）ⅠB（T2aN0）/ⅡA（T2bN0）期患者，术中发现为R1或R2切除，均应首选再次手术，放疗也可供选择，后续化疗视情况而定。ⅠB期有高危险因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、楔形切除、脏层胸膜侵犯、未知的淋巴结状态Rx］可考虑进行术后辅助化疗，病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗［ 125 ］（2B类推荐证据）。ⅡA期患者均应进行辅助化疗［ 134 , 135 ］（2A类推荐证据）。（3）ⅡB期R1切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或同步或序贯放化疗［ 136 ］；R2切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或者同步放化疗（2A类推荐证据）。
02 Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗 （一）可切除类Ⅲ期NSCLC（ 图7 、 8 ）Ⅲ期NSCLC可切除类是指T3N1、T4N0~1和部分T1~2N2，少部分ⅢB期（指T3N2，N2为单一淋巴结转移且长径<3 cm）。外科的角色主要取决于肿瘤的可切除性。多学科综合治疗的模式是以外科为主的综合治疗。是否可外科手术切除需要多学科团队综合评估。
1.手术耐受性评估：术前必须评估患者的心肺功能，推荐使用心电图和肺功能检查进行评估［ 140 ］（1类推荐证据）。由于ⅢA期患者术后需行辅助治疗，因此术前应考虑患者的残肺功能是否可以耐受化疗和放疗［ 141 ］（2A类推荐证据）。术前须排除患者其他器官的严重合并症，包括6个月内心脑血管事件（心肌梗死、卒中等）、心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭等［ 142 , 143 ］（2A类推荐证据）。高龄患者的数据报道较少，手术应谨慎［ 144 , 145 ］（2A类推荐证据）。
2.手术时机和方式：可能完全切除的驱动基因阴性肿瘤患者可使用化疗［ 96 ］或纳武利尤单抗联合含铂双药化疗进行新辅助治疗［ 97 ］（肿瘤≥4 cm或淋巴结阳性）（1类推荐证据），建议接受术后辅助治疗［ 146 , 147 ］（2B类推荐证据）。外科医师可在综合评估患者情况后决定手术时机（2B类推荐证据）。
推荐进行彻底的纵隔淋巴结清扫，即右侧清扫2R、4R、7、8、9组淋巴结，左侧清扫4L、5~9组淋巴结［ 148 ］（1类推荐证据）。推荐整块切除淋巴结［ 149 ］（2A类推荐证据）。
手术的原则为在完全切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织［ 145 ］（1类推荐证据）。在术前充分评估的基础上，视肿瘤浸润范围可行肺叶、复合肺叶、袖状以及全肺切除，推荐患者至有条件的大型医院进行此类手术［ 150 , 151 ］（2A类推荐证据）。
ⅢA期可手术的NSCLC完全切除术后推荐辅助含铂两药化疗（1类推荐证据）。不常规推荐术后辅助放疗，建议进行多学科会诊，评估术后辅助放疗对于N2期患者的治疗获益与风险（2B类推荐证据）。对于术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行埃克替尼［ 131 ］、奥希替尼辅助靶向治疗［ 130 ］（1类推荐证据）。术后驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗［ 132 ］（2A类推荐证据）。
（二）不可切除类Ⅲ期NSCLC
Ⅲ期不可切除的NSCLC包括以下几类：同侧多枚成团或多站纵隔淋巴结转移［ⅢA（T1~3N2）或ⅢB（T3~4N2）］；对侧肺门、纵隔淋巴结，或同侧、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移［ⅢB、ⅢC（T1~4N3）］；不可或不适合切除肿瘤包括部分肺上沟瘤［主要指肿瘤侵犯椎体超过50%，臂丛神经受侵犯，食管、心脏或气管受侵犯等，ⅢA（T3N1、T4N0~1）］。
局部晚期无法手术患者治疗方法选择，除了需要考虑到肿瘤因素外，还需要结合患者一般情况和治疗前有无明显体质下降，以及正常组织器官（如肺、脊髓、心脏、食管和臂丛神经等）对放疗的耐受剂量等进行综合考虑，根据实际情况选择放化疗剂量。
参考文献略
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