第一肋骨切除术治疗胸廓出口综合征:机器人入路

摘要

背景：第一肋骨切除术是公认的胸廓出口综合征 (TOS) 治疗选择。如果引起血管功能不全和/或进行性神经系统症状而对保守治疗没有反应，则需要对锁骨和第一肋骨之间的空间进行手术减压。本文的目的是展示我们在使用达芬奇手术系统的新型微创机器人方法的经验。

方法：2015年1月至2017年10月，我院连续8次对7例患者进行第一肋切除术。四名患者出现神经系统（一名双侧），三名患者出现血管（静脉）损伤。在所有情况下，均使用经胸机器人辅助方法。在前六名患者中，使用 3 孔机器人入路去除了第一根肋骨，并在腋窝增加了 2 厘米的切口。最近一次切除仅通过三个孔进行。

结果：中位手术时间为108 min，中位住院时间为2天。所有患者的术后过程都平安无事。临床随访检查显示，所有非特异性 TOS 患者的症状均有所缓解，术后 3 个月，其余患者的双功能超声检查证实其静脉完全通畅。

结论 ：虽然传统的经腋、锁骨下和锁骨上入路在第一肋切除中存在局限性，但机器人方法不仅侵入性更小，而且可以更好地暴露和可视化第一肋。此外，该技术利用了达芬奇手术系统在 3D 可视化和改进的仪器可操作性方面的优势。我们早期的经验清楚地展示了这些优势，这些优势也得到了非常好的结果的支持。

引言

胸廓出口综合征(TOS)包括三种独立的疾病，取决于锁骨下动脉、锁骨下静脉或臂丛是否在第一肋骨、锁骨和斜角肌之间的三角空间内受到挤压。大多数患者的治疗以非手术为主;然而，如果患者经保守治疗后症状持续，且涉及血管结构，则需要手术治疗。

已经描述了不同类型的侵入性入路：绝大多数外科医生更喜欢经腋窝、锁骨上或锁骨下入路。这些技术都面临着整个第一肋骨良好暴露的挑战。虽然在使用锁骨下入路时进入第一肋的后部受到限制，但通过经腋窝或锁骨上切口很难到达肋的内侧端。因此，上述每一种方法都存在由于整个肋骨暴露不足或肋骨切除不完全而导致神经血管束损伤的风险，并存在复发甚至患者症状持续的风险。我们在此描述我们首选的机器人辅助入路，与上述开放入路相比，该入路不仅侵入性更小，而且可以很好地暴露整个第一肋骨，因此可以安全、简单和完整的切除。


方法

2015 年 1 月至 2017 年 10 月期间，我院连续 8 次对 7 名患者进行了第一根肋骨全切术，并获得了所有患者的知情同意。4 名患者患有非特异性 TOS，其中一名为双侧，另外 3 名患者在溶栓治疗失败后转诊接受静脉 TOS（Paget-von Schroetter，指腋窝-锁骨下静脉血栓形成）。所有患者主要表现为感觉迟钝和疼痛。患有非特异性 TOS 的患者以似蚁行 (n = 4)、敏感性降低 (n = 2) 或麻木 (n = 2) 的形式描述感觉障碍。有时疼痛症状也会在夜间或努力工作或演奏乐器时出现。一名患者患有手尺侧的间歇性麻痹。静脉性TOS患者还报告双上肢肿胀和温度差异。诊断通过Adson和Wright测试的全面体格检查、上肢刺激定位的磁共振成像(MRI) (n = 3)、感觉运动神经造影和针肌造影对非特异性TOS进行神经生理学评估(n = 2)。超声检查(n = 3)，血管造影(n = 2)。非特异性TOS患者的神经生理学评估没有显示出明显的左右差异，但根据我们的神经学家，结合临床症状，我们可以假设，一定存在相关的神经结构参与，同时排除腕管综合征。每位患者在手术前接受了至少6个月的物理治疗，但症状没有改善。

静脉性TOS患者由血管外科医生或血管科医生转诊至我科，患者均有锁骨下静脉反复血栓病史(n = 2)或双相超声和CT扫描证实有狭窄(n = 1)。有复发性血栓形成的患者最初接受介入局部溶栓和抗凝治疗。其中一人患有睾丸的生殖细胞恶性肿瘤，并伴有肺转移，9年前在开放手术中被激光切除。在这两例中，最初的治疗都失败了，这就是为什么他们在尝试溶栓后的2周内接受了手术。同样，在其他患有血管狭窄的患者中，理疗并没有改善症状。

手术方式

在全身麻醉下，放置双腔管，将患者置于侧卧位。在单肺通气下，在腋中线第五肋间放置一个照相机套管针（12mm），镜头以30角度，CO2 注入开始于 8 mmHg。然后将两个 8 毫米工作套管针分别放置在锁骨中线第四肋间和肩胛骨尖端后面(图1)。在局部麻醉(罗哌卡因)目视控制下，相应的肋间隙向后方浸润。

将患者推车置于患者头部上方，使用左侧的 Cadie `re 抓钳和右侧的双极马里兰钳开始解剖第一根肋骨。在解剖过程中，桌旁的助手在腋发际线的下缘处做一个 1-2 厘米长的小皮肤切口。通过这个切口，用一根手指进行数字钝性解剖，在内窥镜下用机器人完成第一根肋骨内侧端的解剖后，用梅奥剪刀将肋骨的内侧端穿过这个腋窝切口（视频 1）。

通过从外部对第一根肋骨施加温和的数字压力，创建的活板门机制可以完美地显示和解剖插入第一根肋骨的韧带和斜角肌。一旦斜角肌被分开，神经血管束被完全释放，并轻微落入胸腔，作为完全减压的标志（图2）。在后半部分，用Kerrison咬骨钳切开肋骨，咬骨钳穿过位于交感神经链外侧几毫米的内侧机器人套管。然后取回整个标本，肺重新充气，并放置胸管。


结果

所有的手术都是由同样两位经验丰富的外科医生(GJK和RAS)完成的，他们将不同微创手术的不同步骤和新想法结合起来开发了这项技术。我们发现，对于已经使用达芬奇手术系统以及传统视频辅助胸壁切除术技术的外科医生来说，所描述的技术从1天开始使用到第二天，没有任何重大问题。所有患者均可完全切除第一根肋骨。

主要结果如表1所示。中位手术时间为108分钟(80-150分钟)，随后中位住院至术后第二天(2-4天)。所有患者术后疗程均无异常。在使用扑热息痛和非甾体抗炎药(NSAIDs)进行口服疼痛治疗的标准下，围手术期最高疼痛评分从2到4(中位数为3)不等。所有3例静脉TOS患者在术前一晚接受了最后一次皮下低分子肝素注射，术后4小时继续静脉注射肝素10000 iu /24小时，并在术后一天增加至治疗水平。所有手术均无明显失血量，无术后出血并发症，所有患者均于术后第一天摘除胸管。术后2周和3个月随访。所有患者术后3个月常规随访，症状完全缓解。在最初诊断为锁骨下静脉反复血栓形成的两名患者中，术后血管造影显示，由于先前血栓形成区域的血管瘢痕形成，导致持续狭窄，这就是为什么两名患者分别接受了2周的锁骨下静脉球囊扩张和支架置入术的原因，术后2.5个月以扩大静脉直径。在所有3例静脉TOS患者中，术后3个月，最终双工超声显示锁骨下静脉完全开放。其余患者仅进行临床检查。总中位随访时间为9个月(范围3-34)。

讨论

TOS 的发生率在全球范围内从每 100,000 人中 1 到 10 人不等。诊断测试包括临床观察，如静脉性TOS患者上肢肿胀和青色，动脉性TOS患者头顶工作时无脉搏。间歇性症状称为McCleery综合征。与典型的神经源性TOS相比，非特异性TOS更难诊断，因为肌电图(EMG)结果和神经传导速度(NCV)往往不显示任何病理值。可以使用临床测试，如Adson测试、Wright测试或Roos压力测试，这些都至少可以为任何相关形式的TOS提供线索。主要的诊断工具仍然是胸部和颈椎的x线片(排除颈椎肋骨或骨折)，并对比MRI与上肢刺激定位来评估血管结构。

到目前为止，对于TOS的外科治疗，已经描述了许多不同的侵入性方法。每种方法都有其局限性，主要表现为在关键步骤中缺乏暴露。传统的经腋窝入路主要缺乏对第一肋骨内侧和极后端的良好暴露，该入路于2015年以前在我们机构用于非特异性TOS，每年2-3例。此外，由于肋骨暴露有限，只有外科医生对切除范围有良好的视野和感觉，这使得手术过程很难教。另一方面，锁骨下入路，我们过去每年大约使用1-2例静脉性TOS，只允许有限的进入第一肋骨后部。锁骨上入路可能是神经源性TOS的一个很好的入路，但它只允许有限的肋骨前部。因此，这些技术往往导致第一肋骨切除不完全，临床效果不理想或复发。事实上，切除的范围影响复发的风险已经由Mingoli和他的同事报道，他们展示了经过腋窝第一肋骨切除后的长期结果。内窥镜相机的引入，最终使第一肋骨和神经血管束的图像得到了完美的显示，不仅简化了整个过程，而且可以作为一种有用的工具用于培训和教学。早在1998年，Martinez等人就开始在内窥镜经腋窝第一肋骨切除胸廓出口综合征时使用机器人辅助器械。作者表示，除了更好的内窥镜视图，使用机器人设备可以提供更精确的处理该区域最精细的结构。Endowrist 器械和三维双光学系统的发明，使外科医生能够以额外的自由度沿结构操作，这在胸腔出口这样的受限空间工作时尤为重要。为了克服经腋窝入路的局限性，1999年Ohtsuka等人、2011年Loscertales等人以及2017年George等人对经胸腔镜入路进行了介绍。尽管三位作者都强调了经胸微创入路的主要优点是术中良好的可视性和较短的住院时间，但由于传统内镜器械缺乏成角处理，该手术仍被认为具有挑战性。最后，Gharagozloo等人在5例静脉TOS患者中提出了一种机器人经胸入路，采用4孔入路。

为了克服上述有限暴露和可操作性的局限性，并基于我们在达芬奇外科系统用于解剖肺切除术和纵隔病理切除术的多年经验，我们开发了所提出的机器人辅助经胸 3 端口方法，使用 da Vinci Surgical Si 系统（Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA），带有一个额外的小腋窝实用切口。经胸方法允许对整个第一肋骨进行完美的可视化，结合 3D 视觉和机器人平台改进的可操作性，该技术允许从未见过的暴露和处理胸廓出口中的所有重要结构。此外，使用双极烧灼术可降低因误传电流刺激臂丛和/或交感神经链/星状神经节的风险。由于完整的第一肋骨暴露得很好，可以很容易安全地将其从肋椎关节到胸骨的整个长度切除。额外的小腋窝切口为整个手术增加了额外的安全性，因为神经血管束可以很容易地在内侧肋骨端分离时得到保护。然而，正如我们在上一位患者中所展示的，在解剖清晰且神经血管结构周围没有致密瘢痕组织的情况下，整个过程也可以很容易地完成，而无需额外的腋窝切口，只需通过三个机器人端口(图3)。

在我们的研究中，三分之二的静脉TOS患者需要球囊扩张和支架植入，Desai等人已经描述了16例静脉性TOS患者中有13例(81%)通过锁骨上和下联合入路开放第一肋骨切除术后需要血管成形术，以恢复疤痕的正常直径，从而缩小锁骨下静脉[18]。在我们的系列研究中，我们不仅选择了一种侵入性小得多的方法切除第一肋骨，而且利用球囊扩张结合血管支架的介入技术避免了开放血管成形术的需要。

我们研究的主要局限性在于患者数量相对较少，并且研究的描述性特征没有对照组。尽管如此，所有患者都完成了手术，没有任何术中或术后并发症，迄今为止效果非常好。迄今为止尚未讨论过的这种技术的一个可能缺点是成本因素。由于我们大学医院有一个由不同学科共享的机器人单元，至少在我们的机构中，使用机器人控制台只会带来少量的额外费用。因此，我们必须认识到，所提出的方法可能只对已经可以使用机器人设备的手术团队具有成本效益。

我们认为机器人辅助的微创入路是安全有效的，这得益于良好的暴露和改进的器械可操作性，术后疼痛很小，效果很好。由于静脉性TOS合并复发血栓形成的情况下静脉瘢痕并不少见，我们建议这些患者在术后及时控制血管造影(术后2周内)，并在必要时进行球囊扩张联合锁骨下静脉支架置入。







译文：朱康浩、李佳威