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作者：丁香园呼吸时间
新型冠状病毒感染作为一种新出现的传染病，其重症患者容易进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），病死率高。俯卧位通气是治疗新冠合并 ARDS 患者的重要手段之一，改善患者氧合，降低患者病死率，目前已在新冠感染患者上得到广泛应用。
俯卧位通气作用的主要病理生理机制为显著改善患者通气/血流比，改善患者氧合；促进塌陷肺泡的复张、改善呼吸系统顺应性，并利于深部痰液的引流。俯卧位通气虽然操作简单，但对团队技术要求更高，需要配备足够的人力资源和熟练的团队下实施，掌握适应证及禁忌证，进行规范地操作，尽量避免操作不当产生的并发症。
01
操作前评估
对于接受 HFNC 或 NIV 的未气管插管的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间尽可能大于 8 h/d，但不可作为已具有气管插管指征患者的难治性低氧血症的补救措施。
清醒俯卧位通气不适用于伴有脊柱不稳定、面部或骨盆骨折、胸壁不稳定或颅内高压的患者。具有以下情况者亦慎用：神志不清、谵妄；血流动力学不稳定；不能独立改变体位；不耐受俯卧位体位；近期做过腹部手术；恶心、呕吐等。
对于已经气管插管的新冠患者，推荐常规应用 12~16 h 的俯卧位通气治疗合并中重度 ARDS（PaO2/FiO2 < 150 mmHg）患者。对于该类患者行俯卧位通气，为防止患者出现不耐受、导管脱出、人机对抗等相关并发症，需实施深镇静肌松状态，因此在评估时需权衡利弊，严格把握其应用指征。
02
操作前准备
1. 人员准备：由已接受规范化培训的医师、呼吸治疗师、护师组成 5 人团队。分别为头侧 l 位，身体两侧各 2 位。
2. 物品准备：U 型硅胶软枕，翻身单、防压疮泡沫辅料数张、2~3 个圆柱形枕头。
3. 镇静准备：机械通气患者俯卧位通气时建议深镇静，维持 RASS 镇静评分-4 至-5 分。清醒俯卧位患者可视患者耐受度适当浅镇静。
4. 气道准备：清理气道及口鼻腔分泌物, 确认并固定好气管插管或气管切开管位置。
5. 胃肠道准备：俯卧位通气前 2 h 暂停肠内营养的供给，操作前回抽胃内容物，避免过多胃残余量致反流误吸；重症危重型患者建议早期置入鼻空肠管。
03
操作流程
1. 首先将床头放平，使患者保持平卧位。
2. 根据仪器设备连接及患者体位翻转的方便性，决定翻转方向。
3. 头侧者负责抬患者头部及确保气管导管未移位、打折，身体两侧者负责抬患者肩部、腰部、臀部及腿，确保操作过程中各自负责区域的各类导管未脱出。提前给患者双肩、双膝、面部、前额使用防褥疮敷料，保护易受压部位，避免压疮发生。
4. 将患者平移至翻身方向对侧，沿身体纵轴翻转 90°成侧卧位，继续翻转患者 90°成俯卧位。
5. 将头垫于 U 型枕上，偏向一侧，避免眼睛受压，气管导管放至 U 型缺口方向处便于吸痰操作，并平行于床面，重新测量气囊压力维持正常状态，呼吸机管路低于气管导管。检查各管道是否通畅或脱落。胸部、会阴部及双膝垫以软枕。双臂抬起置于头两侧，双腿自然放置。心电监护电极贴于背部相应部位严密监护。
04
注意事项
1. 头侧需 2 h 翻转一次，翻转过程中应谨防导管打折或脱出。及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物防窒息或返流。
2. 严密监测患者血气分析，监测其通气与氧和，避免严重呼吸性酸中毒或低氧的出现，及时评估其疗效。
3. 俯卧位通气并非肠内营养的禁忌, 需注意避免腹部受压，必要时减缓鼻饲速度及总量或采用经空肠营养。在俯卧位通气过程中也可适当提高床头 10~15° 防误吸返流。
4. 紧急终止俯卧位通气的指征：① 心脏骤停； ② 严重的血流动力学不稳定；③ 恶性心律失常；④ 可疑的气管导管移位等危及生命的情况。
作者：中南大学湘雅二医院 呼吸与危重症医学科 李柳村
排版：超超
图片来源：作者提供
投稿地址：wangmeichao@dxy.cn
参考文献：
1. 新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）
2. 中华医学会呼吸病学分会危重症学组, 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组. 奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(2). DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20221230-00994.
3. Bairbre A McNicholas,Stephan Ehrmann,John G Laffey.Awake prone positioning. Intensive Care Med.2022 Dec;48(12):1793-1795.doi: 10.1007/s00134-022-06893-w.
4. Jimyung Park,Hong Yeul Lee,Jinwoo Lee,et al. Effect of prone positioning on oxygenation and static respiratory system compliance in COVID-19 ARDS vs. non-COVID ARDS. Respir Res.2021 Aug 6;22(1):220.doi: 10.1186/s12931-021-01819-4.
5. 中华医学会重症医学分会重症呼吸学组. 急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程 [J]. 中华内科杂志,2020,59(10):781-787.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20200430-00439.
6. 罗红, 张晗. 俯卧位通气的细节与实施 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2016,39(9):666-668.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.09.004.
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