[ACCP指南] 肺癌的治疗

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SCLC的治疗
小细胞肺癌（small cell lung cancer）又称为小细胞未分化癌，在肺癌中恶性程度高，转移早而广泛。由于2007年出版的ACCP指南中对于SCLC的诊断及分期修改较少，而且对于治疗及生存的提高无后续修改，所以第三版ACCP指南将SCLC诊断分期及治疗进行了解读。
SCLC分期
SCLC的分期一直沿用美国退伍军人管理局肺癌研究组（VALSG）制定的两期分期法，即将患者分为局限期和广泛期。ACCP指南第三版主要讨论了分期评价项目及PET对SCLC患者初始分期、改善治疗方案、治疗后再分期及预后的作用，并建议：SCLC的分期评价应包括病史、体格检查、CBC及肝肾功能检查、胸腹部增强CT或胸部CT含肝及肾上腺、脑部MRI或CT、骨扫描（证据级别：1B），对于临床诊断局限期患者，建议行PET检查（证据级别：2C），建议结合VALSG分期和TMN分期对SCLC患者进行分期。
手术治疗
以往研究表明放射治疗对于SCLC的益处导致过早的放弃手术治疗，但基于两大人口数据库的分析显示手术的SCLC患者较未手术的SCLC患者具有更好的预后且术后的生存与T和N的分期，特别是淋巴结的状态具有密切的关系。指南指出：考虑进行治疗性外科手术切除的I期SCLC患者，术前行创伤性纵膈分期和胸部外的影像学检查（头部MRI/CT和PET 或腹部CT+骨扫描）是有必要的（证据级别：1B），精确分期后的临床I期SCLC患者，外科手术切除优于非手术治疗（证据级别：2C）。已行手术切除的I期SCLC患者，推荐术后给予铂类为基础的辅助化疗（证据级别：2C）。
放射治疗
第三版APCC指南中主要就SCLC胸部放疗和安慰剂、化疗和化疗+胸部放疗疗效进行了比较，还讨论了胸部放疗最佳时机、剂量、胸部放疗于广泛期SCLC患者疗效及预防性全脑照射对于局限期和广泛期SCLC患者的作用，指出：局限期SCLC患者可早期给予放化疗，加速超分割放射治疗联合铂类为基础的化疗是可行的（证据级别：1B）。对于初始治疗疗效为完全缓解或部分缓解的局限期或广泛期SCLC患者，推荐行预防性全脑放射治疗（证据级别：1B）。化疗结束及肺外病灶完全缓解或肺内病灶部分缓解的广泛期SCLC患者需行一个疗程的巩固性胸部放疗（证据级别：2C）。
化疗和特殊疗法
小细胞肺癌的化疗方案众多，但多项研究表明EP（铂类+依托泊苷）的疗效与烷化剂为基础的治疗方案相当，且毒性较小。EP或EC方案仍然是治疗局限期和广泛期SCLC的标准化疗方案。
萨力多胺（反应停）是一种抗血管生成剂，研究发现其对于局限期及广泛期SCLC患者均未能提高治疗疗效，且增加广泛期患者深静脉血栓及肺栓塞的发生风险。贝伐单抗是一种运用于NSCLC的血管形成抑制剂。2期临床试验结果显示贝伐单抗分别联合EP、IP、IC后治疗反应率为64%-84%，中位生存期分别为10.9、11.7、12.1月，该研究的后续试验仍在进行中。第三版ACCP指南建议：不管是局限期还是广泛期SCLC患者，4-6疗程的顺铂或卡铂联合依托泊苷或伊立替康方案优于其他化疗方案（证据级别：1A）。
二线治疗
大多数局限期和几乎所有的广泛期SCLC都将会复发。复发SCLC患者可分为两类：顽固型/耐药型（初始治疗后3个月内出现进展或复发）和复发型/敏感型（初始治疗3个月后出现复发）。即使在后续药物的治疗下，复发患者的生存时间仍较短，所以新的治疗方案的提出显得尤为重要。指南中指出：复发型或顽固型SCLC患者，推荐使用单药化疗为二线治疗方案（证据级别：1B），一线化疗方案的再次使用仅针对于初始化疗完成6个月后复发的患者，并鼓励其加入临床试验。
老年SCLC的治疗
在已诊断的SCLC患者中大约有43%的患者不小于70岁，10%的患者不小于80岁，由于老年患者入组临床试验少且许多临床试验中未将老年患者和PS评分差的患者分组，所以相关的临床研究较少。指南中提出：老年局限期SCLC患者（PS 0-2分）建议给予铂类为基础的联合化疗+胸部放疗，并密切观察治疗相关性毒副反应（证据级别：2B）。老年广泛期SCLC患者（PS 0-2分）建议给予卡铂为基础的联合化疗（证据级别：2A）。对于PS评分较差的老年SCLC患者，若患者较差的PS评分是由SCLC疾病本身所引起，仍推荐给予化学治疗（证据级别：2C）。
补充治疗及综合治疗
整合肿瘤学是指研究和使用互补治疗的新治疗理念，这种理念不是现代西方医学实践的传统部分，但可以作为主流医学的辅助疗法来控制肿瘤及肿瘤治疗引起的相关症状。这部分内容也是ACCP指南在第二版之后的补充，指南提出以下建议：
所有肺癌患者对补充治疗的兴趣及使用情况都该问及，且建议提供这些治疗的优缺点咨询（证据级别：2C）。
推荐身心模式作为一种多学科总科治疗方法，来减轻患者焦虑、情绪波动睡眠障碍及提高生活质量（证据级别：2B）；减轻患者急慢性疼痛（证据级别：2B）；减轻预防性化疗引起的恶心、呕吐（证据级别：2B）；减轻患者疲乏、睡眠感染及改善患者情绪（证据级别：2B）。
对于普通关怀不能缓解的焦虑或疼痛，推荐经过专业训练的按摩师行按摩治疗（证据级别：2B）。
怀疑肺癌且肺功能受损的等待手术切除的患者，推荐监督其肺部康复运动以提高心肺功能（证据级别：2B）。
术后出现肺功能受损的患者，推荐监督其肺部康复运动以提高心肺功能（证据级别：2C）。
晚期（无手术时机）接受缓和的抗肿瘤治疗的肺癌患者出现肺功能受损，推荐监督其肺部康复运动以提高心肺功能（证据级别：2C）。
当患者出现因化疗或放疗引起的恶心呕吐时，推荐针灸或其他相关的方法作为辅助治疗（证据级别：2B）。
患者出现肿瘤相关性疼痛和周围神经病变时，推荐针灸作为一种辅助疗法控制症状（证据级别：2C）。
建议可能患肺癌的人群饮食应富含非淀粉类蔬菜及水果以减少罹患肺癌的风险（证据级别：2C）。
建议可能患肺癌的人群限制红肉和加工肉类的摄入，减少肉类的摄入可能减少罹患肺癌的风险（证据级别：2C）。
正在接受治疗的患者若出现体重下降，建议增加高卡路里和蛋白质食物的摄入作为营养治疗来维持体重稳定（证据级别：2C）。
出现肌肉衰减症的肺癌患者，建议给予口服n-3脂肪酸的补充来提高患者营养状态（证据级别：2C）。

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