肺癌风险评估表、风险分级和风险管理｜EX

与肺癌发病相关的风险因素很多，包括吸烟史（既往、现在）、二手烟暴露、氡气接触、职业接触、肿瘤病史、肺癌家族史、肺部疾病（如COPD、肺纤维化等）及激索替代治疗等。
吸烟是最主要也是最有可控性的因素，吸烟与85%的肺癌死亡有关，同时吸烟也是其他肿瘤和非肿瘤性疾病的风险因素。据估计，每年在美国约有44万人死于与吸烟有关的疾病。在全球范围内，截至2020年，由于吸烟所导致的死亡病例将超过1000万。肺癌与吸烟的因果关系般早报道于1939年，之后的研究进一•步证实了吸烟在肺癌发生和发展中的作用。烟草内含有7000种以上的化学物质，其中超过50种为已知的致癌物质。最近，FDA列出了93种存在于烟草制品或吸烟过程中被认为有害或潜在有害的成分。吸烟者罹患肺癌的风险是非吸烟者的20倍以上；即使已经戒烟，其风险仍然高于从未吸烟者。每天的吸烟量（包）和吸烟史（年）的乘积（包x年，pack-year）用以表示吸烟量，据此对吸烟相关的风险程度进行分级。根据NCCN指南和NLST试验，年龄55-74岁的人群中吸烟史超过30包x年的现吸烟者或已戒烟但时间短于15年的既往吸烟者均为发生肺癌的最高危人群。至于二手烟或被动吸烟与肺癌的关系目前尚缺乏可靠的数据支持，因此在NCCN指南中，对单纯暴露于二手烟环境者可不必进行肺癌筛查。
某些职业史也与肺癌的发生关系密切。目前已有大约150种已知的致癌物质，其中与肺癌相关有砷、石棉、镍、铍、硅等，由于职业暴露导致的平均肺癌发病风险为1.59,而同时吸烟者，风险更高。
既往肿瘤史也在某种程度上增加了肺癌的发病风险，特别是既往患有肺癌、淋巴瘤、头颈部肿瘤及与吸烟相关的肿瘤，如食管癌等。与正常人群相比，小细胞肺癌患者发生第二肺部原发肿瘤的风险高3.5倍，而既往接受胸部放疗和烷类药物化疗患者再发肺部肿瘤的风险分別为13倍和9.4倍。约9%的头颈部肿瘤患者会出现同时性或异时性的第二原发肿瘤，组织学上多为鱗状细胞癌，约33%的病例发生在肺部；在喉癌和下咽癌患者中，肺部是第2常见的原发肿瘤部位。
有肺癌家族史者罹患肺癌的风险亦增高。近亲直系亲属患有肺癌者发生肺癌的风险比为1.8;如果家族内多个成员患有肺癌或发生肺癌的年龄较低，则风险更高。
患有肺部慢性疾病（如COPD和肺弥漫性纤维化）的患者发生肺癌的风险亦增高，其原因可能与导致这些慢性疾病的原因有关，如上述所提到的吸烟和职业接触史等。
根据上述风险因素和病史情况，结合NLST试验资料，NCCN将人群划分为罹患肺癌的高危、中危和低危人群（表3-2）。建议在高危人群中开展肺癌筛查，而对于中危和低危人群则不给予推荐。

建议由包含影像科、呼吸内科、胸外科医师组成的多学科团队使用一些肺结节风险计算工具，对肺癌患者进行风险评估。

风险分组标准
肺癌风险人群分层界定，以年龄、吸烟强度、戒烟年限和其他风险因素为标准，划分为高、中、低风险组。
肺癌高风险组：定义为年龄在50 岁及以上，同时有20 包/年及以上的吸烟史。未戒烟或戒烟低于15年，或同时合并一项或几项前述其他风险因素（1类推荐)年龄50岁或以上，吸烟超过20包x年，同时合并一项或 几项前述其他风险因素。
肺癌中风险组：50岁或以上，吸烟超过20包x年，但无前述其他风险因素。
肺癌低风险组：年龄小于 50岁和（或)吸烟少于20包x年，但无前述其他风险因素。


风险的实际评估
肺癌发病的高危因素包括吸烟（所有目前吸烟及既往吸烟者）、持续或大剂量的放射性氡暴露、职业性致癌物暴露史（如二氧化硅、石棉、砷、铬、镍、镉、铍、柴油烟气、煤烟和烟尘等）、既往恶性肿瘤史（淋巴瘤、头颈部肿瘤、吸烟相关肿瘤）、一级亲属的肺癌家族史、肺部相关疾病史（慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化）、二手烟暴露[4⁃12]。虽然风险组定义只包含了年龄和吸烟史，但其他危险因素在多学科讨论中也应被纳入。至于筛查人群的年龄上限，目前循证医学依据研究结论将上限设定为≤77 岁，但综合考虑人均寿命延长伴随的高龄人口基数增加，高龄人群是肺癌高发群体等原因，推荐大于 77 岁人群在身体机能可耐受肺癌根治性治疗的情况下，接受肺癌筛查[13]。对有肺癌症状、肺癌病史、身体条件差和存在合并症而无法耐受根治性肺癌治疗的患者，不推荐进行肺癌筛查。

中国肺癌LDCT筛查
目前多数的肺癌筛查指南是基于北美人群的随机试验结果制定，北美人群的肺癌疾病谱与中国人群的肺癌疾病特征、风险因素不尽相同，在中国的临床实践中，建议结合我国人群特征进行综合判断。
2015 年中华放射学会发布的《低剂量螺旋 CT 肺癌筛查专家共识》将高危人群定义为，年龄 50~75 岁，且至少合并以下任意一项危险因素：
①吸烟≥20 包/年，其中也包括曾经吸烟但戒烟时间不足15 年者；
②被动吸烟者；
③有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；
④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；
⑤有慢性肺阻塞性疾病或弥漫性肺纤维化病史[14]。

管理

在筛选患者中所运用的肺癌风险评估是基于患者特征进行的，其必须考虑到文化和地理与其的联系，并且可能在人群中差异很大。地方性的真菌感染、特定饮食文化和居住环境的不同是不同地区肺癌风险评估存在差异的潜在因素。

肺癌CT筛查的广泛应用大大增加了需要持续监测的肺结节数量，这些肺结节也具有其特定的癌变风险。任何特定小结节的肺癌风险存在差异，特定的病变特征可以增加或减少个体病变中恶性诊断的可能性。例如：

（1）在毛玻璃结节内存在固体成分、结节边缘发生毛刺样改变、肺实质的弥漫性肺气肿和肺间质纤维化均增加了单个结节诊断为肺癌的可能性。

（2）肺部结节的风险与肺实质中位置的有关。由于热空气的流动动力，吸烟时烟雾与空气混合，因此最常见的肺癌部位是右上叶。CT上显示的一条非常短的不透明的细线与肺淋巴结有高度的相关性，他与外周类圆形结节之间的正常位置提示着小叶间隔

（3）CT上显示的一条非常短的不透明的细线与肺淋巴结有高度的相关性，他与外周类圆形结节之间的正常位置提示着小叶间隔；而从同样大小的肺结节出现一条更长的细线一直延伸至远侧胸膜表面应高度怀疑肺腺癌。

深入的分析技术提高了结节风险评估的能力。但结节风险算式尚未取代临床专业的风险评估，该评估还纳入了源自患者的特定风险因素和例如肺功能和基因检测等方面的因素。计算机辅助测定可以为放射科医生提供各种风险因素的输入，在临床放射学实践中可进行多种形式的整合。对于各种风险因素组合的深度分析能力将改变风险评估的执行方式以及指南的制定和管理。在所有结节的风险数据能够实时进行自动化收集和分析之前，我们将继续使用指南，并根据专业间的探讨对其进行定期的更新。专业间的探讨内容也已延伸至筛查和临床病人管理之间，这促使Fleischner协会发布了关于肺结节随访的指南。

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肺癌风险评估表、风险分级和风险管理

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