2024 APCCC | 叶定伟教授:综合施策,推动前列腺癌领域全面发展

作者：中国医学论坛报今日肿瘤
2024 APCCC
2024年4月24-27日，2024年晚期前列腺癌共识大会（APCCC）在瑞士卢加诺召开，会中由100余名全球知名专家组成的共识委员会对前列腺癌诊疗相关议题展开了交流探讨。复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授连续3届作为唯一中国大陆代表受邀参会，参与晚期前列腺癌圣加仑共识的制定，并在本次大会中发表主旨报告，引起了全球学界的广泛反响和热烈讨论。会后，叶定伟教授接受中国医学论坛报采访，精粹如下。



国内前列腺癌诊疗发展仍不平衡



我在2024 APCCC的主旨报告主要围绕这一主题展开：中国医疗卫生系统如何应对前列腺癌发病率的上升，有哪些应对措施？这不仅是国际专家非常关心的问题，国内学界甚至广大公众也十分关注。回答这一问题，了解中国前列腺癌的发病率、死亡率和诊疗现状至关重要。

首先，中国的前列腺癌发病率正逐年上升。2022年国家癌症中心统计数据显示，前列腺癌已经成为中国男性恶性肿瘤发病率的第六位。从我所在复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科来看，近年来前列腺癌的年手术量及门诊量都直线上升，这也在一定程度上反映了前列腺癌发病率上升所带来的日益沉重的医疗负担。

其次，中国是一个幅员辽阔的国家，城市和农村地区的发展仍不平衡，在医疗卫生层面也是如此。进一步分析前列腺癌的发病率数据，可见中国城市的前列腺癌发病率增长比农村地区要快得多。最新的上海恶性肿瘤发病率统计数据显示，上海地区前列腺癌的发病率已位列男性恶性肿瘤的第3位，仅次于肺癌和结直肠癌，超过了胃癌、肝癌等传统意义上的“大肿瘤”，远高于中西部偏远地区和农村地区。所以，叶定伟教授在报告中重点阐述了中国前列腺癌诊疗的这一特征：不平衡——中国东中西部地区之间的不平衡、城市和农村地区之间的不平衡等。这一“不平衡”不仅体现在发病率上，也体现在诊疗技术，包括药物可及性、大型医疗设备的可及性、医保覆盖、诊疗常规等方面，最终也表现为生存率的不平衡。

最后，和发病率同样重要的一个数据是死亡率。在美国、加拿大、日本、欧洲等发达国家或地区，前列腺癌的五年生存率都高达90%，甚至95%以上。而我国前列腺癌的五年生存率仍远远落后。2018年我国21个大型三甲医院的数据显示，我国前列腺癌的五年生存率仅69.2%。此外，目前我国前列腺癌的年死亡人数仍位列男性恶性肿瘤第7位，可见负担之重。

对比中、美新诊断前列腺癌的流行病学情况，可以发现美国80%以上的新诊断前列腺癌都是早期，初诊晚期前列腺癌占比不到5%。而中国每年新发前列腺癌中，只有40%为早期，中期和晚期分别占30%。显而易见：第一，我国前列腺癌早期发现率很低；第二，我国晚期前列腺癌患者比例很高。

综合施策，推动前列腺癌领域全面发展

其实，前面所提到的问题不仅存在于前列腺癌领域，也普遍存在于其他瘤种。为此，国家在战略层面给予了高度重视，极大提高了公众对健康的关注和肿瘤防治的认知，如我们所熟知的 “健康中国”行动。此外，各级政府在前列腺癌诊疗各方面综合施策，成效卓著，主要概括为以下四个方面：

推动前列腺癌筛查和早期诊断

虽然不像女性的乳腺癌、宫颈癌，或全人群的肺癌、肠癌、肝癌等，已建立国家筛查方案。前列腺癌特异性抗原（PSA）筛查目前虽未纳入国家筛查策略，但在东部经济发达地区的某些省市已经开始探索区域内前列腺癌高危人群普筛，以提高前列腺癌早期检出率。其次，学界在前列腺癌早期诊断生物标志物开发、影像诊断技术改进、前列腺穿刺技术优化等方面也都进行了研究和探索，取得了一定的突破并积累了临床实践经验。基于上述工作，相关行业协会也推出了基于中国实际的前列腺癌筛查共识、前列腺癌穿刺技术指南等，都对前列腺癌的早期诊断非常有帮助。

加速大型先进医疗设备的引进和抗肿瘤新药审批

近几年我国加速了大型医疗装备的引进，在2013-2015年间，每年中国引进的达芬奇手术机器人都在十台左右，且主要集中在东部地区。2019年后，每年装机数量则增至50台以上，且兼顾了中西部地区的区域医疗中心。

在加速新药审批方面也成效：比如2012年8月在美国获批上市的晚期前列腺癌常用药物恩杂鲁胺，直到2019年8月才在国内获批，足足相差七年；而奥拉帕利的国内获批时间仅比美国晚了1年。这一时间差的缩短，充分体现了我国对于抗肿瘤新药审批的“中国速度”，上述新药目前均已进入国家医保目录，大大降低了患者的经济负担，也使得更多患者更早地获益于新药治疗。

大力支持大型先进医疗设备国产化和抗肿瘤新药创新研发

近年来国产手术机器人的研发和临床试验，正呈现出多点开花的突破局面。类似达芬奇机器人的一体式手术机器人、单孔手术机器人、分体式模块化手术机器人等，许多都已经进入了临床试验阶段，甚至有些已经获批上市。这对于患者、医生和整个社会经济都是一个利好。

在前列腺癌的新药研究方面，近些年国内医生、学者更是交出了亮眼的成绩单。例如我牵头的国产原研新型雄激素受体（AR）抑制剂瑞维鲁胺，从2015年开始开展临床试验，到2022年在《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncology）发表Ⅲ期研究成果，获得国际认同，再到2022年国内获批上市、进而纳入医保，已惠及广大中国前列腺癌患者。新药和先进医疗设备的研发到上市是一个系统工程，从科学家、临床医生到国家相关部门的共同付出，才实现了今日的点滴突破。

诊疗模式创新，即多学科综合诊疗（MDT）模式

MDT模式能够避免仅由泌尿外科医生主导前列腺癌治疗的情况，而是放疗科、肿瘤内科、核医学科、病理科、影像科、营养科等多个学科的专家，对某一患者，特别是疑难患者进行多学科综合诊疗，确定更适合患者的治疗方案。如此，患者往往也能够达到更好的诊疗效果。从21世纪初到现在，我国多学科综合诊疗经历了几次大的发展，从最初的院内专家会诊，到现在借助5G高速网络实现全球专家线上交流，甚至开展远程外科手术。这在一定程度上有助于消除地区差异，实现国内尤其是相对偏远地区患者的诊疗资源优化。

理念同享，共创未来

APCCC的全称是晚期前列腺癌共识大会，顾名思义，目前在晚期前列腺癌的临床实践中没有满足患者需求、没有得到标准答案的问题，都是会议的重点探讨对象。这就涵盖了从局部晚期的前列腺癌、到生化复发前列腺癌、转移性去势敏感前列腺癌、非转移性去势抵抗前列腺癌和转移性去势抵抗前列腺癌等多个疾病阶段。此外，会议还着重关注了晚期前列腺癌诊疗的一些新技术，例如生物标志物、基因检测、新型影像等。

本次大会议程中，有两个重要的理念值得与各位同道，尤其是直接面对患者、需要进行重要临床决策的一线临床医生共享：

第一，有适应证并不代表有疗效。

近几年前列腺癌的新型药物治疗版图日新月异，新药研发如火如荼，患者应用需要有相应的适应证。但是我们需要知道，有适应证并不代表一定会有疗效。例如，本次会议很多议程都聚焦于聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂（PARPi）的患者选择。虽然PARPi的适应证包括同源重组修复（HRR）突变患者，但许多分析发现，PARPi治疗BRCA1/2突变患者疗效更好，而仅携带其他HRR基因突变的患者，其疗效可能并不明确。所以，如何根据患者的基因状态进行精准的药物选择仍需要在临床实践中充分考虑。

第二，重视药物不良反应。

对于初始治疗前的药物选择，应把药物不良反应也纳入考量。在晚期前列腺癌治疗过程中，同一时间节点的可选药物非常多，那么如何为特定患者选择合适的药物呢？除了有效性之外，药物的不良反应也是一个重要的考虑因素，但我们在临床工作中往往容易忽视这一问题。今年的APCCC有相当多的议题聚焦于某些特定健康状况、特定病史患者的药物选择，这也是今后临床工作中需要完善的方向。

另外，国际专家在本次会议还讨论了很多前沿问题，例如前列腺癌生物标志物的开发和应用，是否能够进入更早的疾病阶段？此外，靶向前列腺癌特异性膜抗原（PSMA）的核素治疗也是讨论的一个重点：哪些患者适合？在什么阶段适合？如何选择优先人群？这些问题都亟待解决，我也期待国内同道在这些方向的进一步探索。

专家介绍


复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科在创始人兼学科带头人叶定伟教授的带领下，现在已经发展成为目前国内规模最大、影响力最强、辐射面最广的前列腺癌诊治和研究中心之一。

叶定伟教授的个人机器人前列腺癌根治术已超过2000台，具有丰富的诊疗经验。团队注重外科新技术的发展，年机器人手术量达1000台以上，且持续发力机器人新技术的研究：牵头开展了国内首创的模块化“海山一”手术机器人系统临床开发。团队同时注重综合治疗的发展，尤其重视临床研究，包括ADC新药、新型核素、新型免疫治疗等多项研究正在开展。根据国家食品药品监督管理局药品审评中心CDE登记的公开数据显示，叶定伟教授共牵头近100项国际国内临床研究，并取得了多项研究成果。团队也专注于前列腺癌的科研转化，近年来在顶级期刊《Nature Reviews Urology》上连续撰文，综述亚洲前列腺癌疾病特征和高度恶性的肝转移前列腺癌特征等。在团队的不懈努力下，复旦肿瘤诊治的前列腺癌患者5年生存率达到82.6%，这一数据国内领先、引领亚太、比肩欧美。

审阅 | 复旦大学附属肿瘤医院 叶定伟教授

编辑 | 中国医学论坛报社 黄琳琳