抢救胸膜反应,肾上腺素应该皮下注射还是静推?

作者：丁香园呼吸时间

笔者在中国裁判文书网检索到一份医疗侵权的判决书（案号：（2017）鄂 0106 民初 2258 ），大致案情如下：

患者 X，36 岁，因患有胃恶性肿瘤（多发转移化疗后）到某知名医院就诊，入院后，患者感觉恶心、呕吐，晚上咳嗽加重，伴胸闷气促，呈进行性加重。

CT 示：双侧大量胸腔积液，双肺感染，主治医生与患者 X 沟通后，计划行「胸腔穿刺术」，术中患者突发面色苍白，大汗淋漓，脉搏细弱，手麻，医生随即终止操作。

患者很快陷入浅昏迷，呼之不应，后患者 X 的血压测不到，血气饱和度测不出，自主呼吸消失，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，被宣告临床死亡。

事后《法医司法鉴定意见书》认为：患者 X 在胸腔穿刺过程中，发生胸闷心慌等，进而发生意识变化、休克等症状体征，最终抢救无效而死亡，其死亡经过符合胸膜反应临床特征。最终，法院判决作为被告的某知名医院，承担 25 万左右的赔偿金。
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这是一个沉痛的教训，在临床工作中进行胸膜腔穿刺时，患者出现胸膜反应的情况不在少数，那么什么是胸膜反应？如何识别、治疗及预防胸膜反应？

胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺（图 1）的过程中，患者出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至晕厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症。患者在穿刺过程中出现上述临床表现，应考虑出现胸膜反应的可能性。


图 1 胸腔穿刺局部解剖示意图（图片来源：网络）

胸膜反应的临床表现

1. 连续咳嗽、头晕、出汗；

2. 面色苍白、四肢发凉；

3. 心悸、脉细、血压下降；

4. 胸部压迫感；

5. 虚脱甚至意识障碍。

发生胸膜反应的原因

1. 胸腔穿刺时刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋的迷走神经传导至延髓的呼吸中枢，使其受抑制，引起心率减慢、心跳停止、呼吸停止；

2. 当患者体质虚弱时，身体的抵抗力反应和控制力反应降低，因此一旦受到刺激就会发生与刺激强度不成比例的夸大反应；

3. 由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧心理。

发生胸膜反应的处理方案

一般处理

一旦出现胸膜反应，应立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察患者脉搏、血压和神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。在下次操作前，应积极和患者沟通，打消患者的思想顾虑，也可在操作前半小时给予地西泮。
如何应用肾上腺素？
关于胸膜反应中肾上腺素的应用，笔者查阅了很多教材，《内科学》第九版、《内科学（八年制）》及《规培教材（内科学呼吸与危重症医学分册）》的意见是：必要时皮下注射 0.1% 肾上腺素 0.5 mL，密切观察病情，注意血压变化，防止休克。而蔡柏蔷、李龙芸出版的《协和呼吸病学（第 2 版）》建议，必要时皮下注射 1：1000 肾上腺素（也是 0.1% 肾上腺素）0.3～0.5 mL，或静脉注射葡萄糖液。
为什么不能静脉注射肾上腺素？笔者在丁香论坛看到一个病例：一个病人应用某种药品出现过敏，患者感觉呼吸有些费力，但一般情况可，医生给予半支肾上腺素静脉注射，结果患者几秒钟内心跳升至 400 次/分，血压飙升至手工的袖带血压计无法测得，也就是血压 > 280 mmHg！

患者后来的描述是：觉得当时的心跳出来了，心爆掉了，还好这个病人是中年人，身体精壮，观察了大概 5 分钟后，心率血压慢慢下来了。

笔者在 ICU 工作，经常遇到病情危重，心跳缓慢甚至心脏骤停的患者，静推肾上腺素后，患者心率可能到 120~150 次/份。可见，对于胸膜反应，建议皮下注射肾上腺素，万万不可静脉注射肾上腺素。

如何配置 0.1% 肾上腺素？

看似简单的问题，其实还真有不少人不能立即答出。目前国内医院使用的盐酸肾上腺素注射液的规格是「1 mg : 1 mL」，在此，我们要用到「重量比体积百分浓度」，计算公式是：重量比体积百分浓度 = 溶质重量 g/溶液体积 mL × 100%，以符号 %（g/mL）表示。

也就是说，盐酸肾上腺素注射液的浓度是 1 mg/ mL，既 0.001 g/mL，那么它的药物浓度是 0.1%，即 1:1000。所以 1 mg/mL 的肾上腺素就已经是 1:1000 了，可直接用于皮下注射。不由得感谢药厂在生产肾上腺素时，采用的合理配置，在急需用药的时候，医护人员没有时间慢慢稀释。

讨论到此，我们再拓展一下思维，我是一名呼吸内科医生，经常进行气管镜操作，为避免气道出血也需要给予肾上腺素，此处肾上腺素的浓度要求为：1:10000。该如何配置？首先需要 2 支「1 mg : 1 mL」规格的肾上腺素，2 mg 肾上腺素本身已含有 2 mL 液体，再加入 18 mL 的生理盐水，就可以配成 1:10000 的药物浓度。

如何预防胸膜反应

1. 在进行胸腔穿刺操作的过程中，应注意加强对体重偏轻、身体素质和免疫力较差患者的护理，术中密切观察患者生命体征的变化，同时用语言配合肢体动作给予患者心理支持和鼓励；让患者最大程度地放松心情，以减轻其紧张情绪，确保胸腔穿刺顺利完成。

2. 地西泮有抗焦虑、镇静作用，能改善患者对胸腔穿刺的焦虑、不安及紧张等症状，从而预防、缓解急性应激时心血管反应的发生，地西泮还有良好的中枢性肌肉松弛作用，有利于麻醉和穿刺的顺利进行。在临床工作中。可采用术前常规肌注地西泮预防胸腔穿刺时胸膜反应的发生。
3. 还有人认为体位可影响胸膜反应的发生，卧位较坐位胸膜反应的发生率更低。

作者：新乡市中心医院 牛思强排版：阿斯
题图：站酷海洛

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参考文献：1. 朱 xx、蔡 xx 等与武汉大学中南医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书.2. 葛均波, 徐永健.《内科学（第九版）》.3. 蔡柏蔷, 李龙芸.《协和呼吸病学（第 2 版）》.4. 施文, 沈恺妮.《协和内科住院医师手册（第 3 版）》.