调查老年孤立性肋骨骨折患者的衰弱程度与预后之间的关系

作者：CardiothoracicSurgery
*仅供医学专业人士参考



发表杂志：Trauma Surgery & Acute Care Open

影响因子：IF=2

发表时间：2024

创新点

本研究通过回顾性分析创伤质量改进数据库（Trauma Quality Improvement Program，TQIP）中登记并保守治疗的孤立性肋骨骨折的老年(65岁或以上)患者，发现之前为髋部骨折患者开发的骨科衰弱评分（Orthopedic Frailty Score，OFS），也可以应用在老年孤立性肋骨骨折患者当中，并得出结论：在保守治疗肋骨骨折的老年患者中，使用OFS测量的衰弱与不良结局之间存在很强的相关性。本研究团队建议在老年患者中早期评估衰弱，以确定是否需要提供更高水平的治疗，为指导临床决策提供依据。

摘要

背景：研究表明，老年患者钝性创伤导致肋骨骨折的发病风险增加。衰弱和肋骨骨折的不良结局之间的关系仍然不明确。在目前的研究中，我们试图描述使用骨科衰弱评分（Orthopedic Frailty Score，OFS）测量的衰弱程度与老年孤立性肋骨骨折患者结局之间的关系。

方法：所有在2013-2019年创伤质量改进数据库中登记并保守治疗的孤立性肋骨骨折的老年(65岁或以上)患者均被纳入研究。孤立性肋骨骨折被定义为存在≥1根肋骨骨折，胸部简明损伤量表评分(Abbreviated Injury Scale，AIS)在1到5分之间，所有其他区域的AIS≤1分，以及没有气胸、血胸或肺挫伤。根据患者的OFS，将患者分为非衰弱(OFS 0)、衰弱前期(OFS 1)和衰弱(OFS≥2)。使用Poisson回归模型确定OFS组间复合并发症的患病率(prevalence ratio，PR)、院内死亡率、抢救失败(failure-to-rescue，FTR)和重症监护室(intensive care unit，ICU)入住率，以调整潜在的混杂因素。

结果：共有65375名患者符合研究的纳入标准，其中60%为非衰弱，29%为衰弱前期，11%为衰弱。并发症的风险、住院死亡率和FTR从非衰弱到衰弱前期和衰弱逐步增加。与非衰弱患者相比，衰弱患者的院内死亡风险增加了87%[调整PR (95% CI): 1.87(1.52—2.31)，p<0.001]，并发症风险增加了44%[调整PR (95% CI): 1.44(1.23—1.67)，p<0.001]， FTR风险增加一倍[调整PR (95% CI):2.08(1.45—2.98)，p<0.001)， ICU入院风险增加了17%[调整PR (95% CI): 1.17(1.11—1.23)，p<0.001]。

结论：在保守治疗肋骨骨折的老年患者中，使用OFS测量的衰弱与不良结局之间存在很强的相关性。

背景

老年人群包括65岁及以上的个体，目前约占全球人口的7%，但估计到2030年将增加两倍。在美国，预计到同一年老年人口将占总人口的近21%。随着独立和积极的生活方式在这一群体中越来越普遍，与前几年相比，老年人遭受创伤的风险也有所增加。

创伤患者通常表现出胸腔及其内容物的损伤。在老年人群中，这些损伤可能产生显著的负面影响，特别是在那些衰弱的人群中。衰弱，指的是一种多维的生理衰退状态，降低了身体抵御应激的能力，与老年创伤患者的不良结局密切相关。在国家创伤研究行动计划(National Trauma Research Action Plan，NTRAP)老年研究差距Delphi调查中确定的许多问题中，准确测量这一人群的衰弱性也是必不可少的。已经为老年创伤患者开发和验证了几种衰弱评分，其中一种专门针对多发性肋骨骨折的老年患者。然而，后者在临床环境中的使用可能由于其计算复杂而受到限制。最近，一种新的衰弱评分，骨科衰弱评分(OFS)，由入院时容易获得的五个变量组成，已经被开发出来，并在经历创伤性骨折的骨科患者中得到了验证。在本研究中，我们开始研究OFS与保守治疗的孤立性肋骨骨折老年患者的不良结局之间的关系。

方法

本研究符合流行病学指南中加强观察性研究的报告(在线补充文件1)以及《赫尔辛基宣言》。并且使用美国外科医师学会创伤质量改进计划（Trauma Quality Improvement Program，TQIP）数据库进行本项研究。检索的数据，包括一系列患者特征，如年龄、性别、种族、损伤严重程度、合并症、出院处置和其他结局。仅考虑纳入在2013-2019年TQIP数据库中登记的非手术治疗的孤立性肋骨骨折老年患者（年龄≥ 65岁）。孤立性肋骨骨折定义为与肋骨骨折相对应的国际疾病分类9或ICD-10代码，胸部简明损伤量表评分（AIS）在1 - 5分之间，所有其他区域的AIS ≤1分，以及没有气胸、血胸或肺挫伤。

计算骨科衰弱评分

根据5个二元变量计算每例患者的OFS，包括充血性心力衰竭、恶性肿瘤史、住院、非独立功能状态和85岁或以上的年龄。如果患者是从养老院、长期护理机构或其他群体生活安排中住院的，则被定义为住院患者，这些安排使用ICD发生地点外部原因代码进行识别。患者每出现一个变量得到一分，最高可能得分为5分

计算修订的心脏风险指数

修订后的心脏风险指数(Revised Cardiac Risk Index，RCRI)是根据之前一项针对老年肋骨骨折患者的研究进行计算的。患者在以下变量中的每一项上获得一分：缺血性心脏病史、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全（定义为急性肾损伤或慢性肾脏疾病）和糖尿病。高风险手术（任何腹腔内、胸腔内和腹股沟上血管手术）没有得分，因为所有患者均采用保守治疗，最高潜在评分为5分。

5因子修正衰弱指数（Modified Frailty Index）

5因子修正的衰弱指数(5-MFI)是基于以下变量的存在而确定的：充血性心力衰竭、非独立功能状态、高血压、呼吸道病理（慢性阻塞性肺病或正患有肺炎）和糖尿病。患者没出现一个变量，获得1分，最高可能评分为5分。

计算约翰霍普金斯衰弱指标

根据约翰霍普金斯衰弱指标，基于至少存在一种定义诊断的虚弱，将患者分类为非衰弱或衰弱。这些诊断包括营养性消瘦、其他严重的蛋白质-卡路里营养不良、具有妄想或抑郁特征的老年性痴呆、老年性痴呆伴谵妄、严重视力障碍、褥疮、无感知意识的失禁、持续性漏尿、体重异常减轻和体重不足、进食困难和管理不善、大便失禁、缺乏住房、住房不足、物质资源不足，行走困难、步态异常、在楼梯或台阶上跌倒或从轮椅上跌倒。

统计分析

根据OFS对患者进行分组：非衰弱（OFS 0）、衰弱前期（OFS 1）和衰弱（OFS ≥2）。连续变量总结为中位数和IQRs，而分类变量以计数和百分比表示。采用Kruskal-Wallis检验评价连续变量之间差异的统计学显著性，并采用χ2检验或Fisher精确检验评价分类变量之间差异的统计学显著性。关注的主要结局是院内死亡率，次要结局包括任何院内并发症[心肌梗死、心脏骤停伴心肺复苏、卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征、尿路感染、肺炎、脓毒症、褥疮、非计划插管、非计划入住重症监护室（ICU）]、抢救失败（FTR）、入住ICU，以及住院时间（length of stay，LOS）。FTR定义为并发症后的院内死亡。

由于缺乏关注结局的确切日期，因此使用患病率(PR)而不是发病率比率来评估虚弱与住院死亡率、并发症、FTR和入住ICU之间的关系。使用Poisson回归模型确定PR，并使用稳健标准误计算其95% CI。Poisson回归模型包括OFS以及其他协变量作为解释变量，以调整潜在的混杂因素。这些协变量包括年龄、性别、种族、每个区域的最高AIS、损伤类型、高血压、既往心肌梗死、周围血管疾病史、脑血管疾病、痴呆、慢性阻塞性肺疾病、吸烟、慢性肾衰竭、糖尿病、肝硬化、凝血功能障碍、药物使用障碍、酒精使用障碍、重大精神疾病和限制治疗的高级指令。

分位数回归模型被用来确定衰弱和住院时间之间的关联。针对与Poisson回归模型相同的潜在混杂因素对模型进行了调整，结果以中位住院时间和95% CI表示。

为了将OFS预测院内死亡率的能力与肋骨骨折患者使用的其他风险评分以及其他衰弱指数进行比较，采用了排列重要性（permutation importance，PI）方法。通过估计特定值[1-受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve，AUC）]因省略给定变量而减少的程度来确定PI。这种省略是通过置换变量的值来掩盖变量和结局之间的关联来实现的。该过程重复10次，以解释与该过程相关的固有变异性。在包含所有变量（未设盲）的模型中，每个变量的相对重要性被表示为与AUC相比，平均增加1−的AUC。除了OFS，5-MFI、RCRI和Johns Hopkins衰弱指标也包括在这项分析中。

双侧p值<0.05被认为具有统计学意义。为了管理缺失数据，采用链式方程进行多重插补。通过5次插补迭代生成了7个插补数据集。将模型拟合至每个插补数据集，并通过计算所有模型的平均系数和SE合并结果。使用统计软件R 4.0.5版，进行tidyverse、haven、mice、sandwich、quantreg和DALEX软件包分析。

结果



共有65375名患者符合研究的纳入标准。根据OFS，60.5%（n= 39546）为非衰弱，28.0%（n= 18315）为衰弱前期，11.5%（n=7514）为衰弱。与非衰弱患者相比，衰弱患者平均年龄更大（85岁vs 74岁，p<0.001），女性（58.4% vs 45.8%，p<0.001）和白种人（89.8% vs 85.3%，p<0.001）更常见。除肝硬化和物质使用障碍外，所有合并症在衰弱患者中更普遍（表1）。衰弱患者的损伤程度低于非衰弱患者（胸部AIS ≤2：44.6% vs 42.6%，p<0.001），胸骨骨折在衰弱患者中较少发生（2.4% vs 9.1%，p<0.001）（表2）。







衰弱患者的粗院内死亡率（2.8%vs1.2%，p<0.001）和并发症发生率（4.1%vs2.6%，p<0.001）明显高于非衰弱患者。FTR的粗发生率在衰弱患者中也最高（1.0%vs0.4%，p<0.001）。衰弱患者更可能需要ICU护理（24.8% vs 20.8%，p<0.001），并且往往具有较长的住院时间（4天vs 3天，p<0.001）（表3）。在调整潜在的混杂因素后，与非衰弱患者相比，衰弱患者的院内死亡风险增加了87%[调整后的PR（95%CI）：1.87（1.52- 2.31），p<0.001]，并发症风险增加44%[调整PR（95%CI）：1.44（1.23- 1.67），p<0.001]，FTR风险加倍[调整后PR（95% CI）：2.08（1.45- 2.98），p<0.001]，入住ICU的风险增加17%[调整后的PR（95% CI）1.17（1.11- 1.23），p<0.001]。衰弱患者的中位住院时间也比非衰弱患者长0.75天[中位LOS（95%CI）：0.75（0.67- 0.82），p<0.001]（表4）。与5-mFI、RCRI和Johns Hopkins衰弱指标相比，OFS也是预测院内死亡率的最重要变量（图1）。



讨论

OFS揭示了在孤立性创伤性肋骨骨折并接受非手术治疗的老年患者中与不良结局的显著相关性。与非衰弱患者相比，衰弱患者的整体ICU利用率和住院时间显著增加，综合住院并发症和死亡率的风险分别增加44%和87%。。

老年创伤患者经常发生肋骨骨折。几项研究表明，年龄≥65岁与不良结局风险增加相关。肋骨骨折导致的发病率和死亡率负担通常来自呼吸系统并发症，由直接创伤和随后的疼痛引起的通气不足引起。对于生理储备减少的衰弱老年患者来说，这些情况可能是毁灭性的。在Bulger等人的一项研究中，多达三分之一的老年肋骨骨折创伤患者发生肺炎，死亡率超过20%。

衰弱是老年患者的常见情况，据报道，它在老年人群中的发病率在23%至52%之间。衰弱是一种多维表型，测量生理储备减少的状态，这种储备对于恢复到损伤前的功能水平是必不可少的。创伤患者的衰弱和不良结局之间存在密切关联。据报道，衰弱的肋骨骨折患者的死亡率高达13%，而非衰弱患者的死亡率为1.3%。本研究的总死亡率为1.5%，可能是由于人群仅限于孤立性肋骨骨折，从而排除那些胸外或胸内损伤的患者，这些损伤可能增加不良结局的风险。然而，衰弱患者的粗死亡率仍然是非衰弱患者的两倍多，从1.2%增加到2.8%;根据OFS的数据，这导致那些被认为衰弱的患者的调整后死亡风险增加了87%。

一些研究采用了各种工具来评估肋骨骨折患者的衰弱程度并预测其不良结局。例如，Feng等人使用临床衰弱程度量表对老年肋骨骨折患者进行了研究，发现衰弱与住院时间延长和出院到专业护理机构的比率增加之间存在相关性。类似地，Schmoekel等人也使用11因子改良衰弱指数检查肋骨骨折的老年患者，揭示了衰弱的患者更容易出现并发症。Saraswat等人转而专注于肋骨骨折患者，这些患者接受了固定手术;采用5-mFI，他们发现衰弱的患者更容易住进ICU和非家庭出院。此外，在Choi等人的一项大型研究中，多发性肋骨骨折的老年患者被纳入肋骨骨折衰弱指数的制定中，该指数显示与死亡风险升高、插管率较高、住院时间延长和非家庭出院风险增加相关。另一方面，Kishawi等人研究了单根肋骨骨折，并开发了一个列线图，进一步发现充血性心力衰竭与不良事件显著相关，而体重减轻，作为另一个衰弱的指标，也与不良结局相关，如气管切开，肺炎，住院时间延长，死亡等风险增加。

生理应激反应及其相关的儿茶酚胺和应激激素的释放是对任何创伤，包括肋骨骨折的自然反应。然而，这种肾上腺素能亢进状态也会导致多个系统器官的损伤，导致发病率和死亡率的风险增加。衰弱患者面临的风险特别高，因为根据定义，他们承受外部应激的生理储备减少。因此，确定减缓这种应激反应的方法可能对这一人群有益。值得注意的是，在瑞典髋部骨折患者的国家队列中，与本分析中的患者具有可比的人口统计学和合并症特征，正在接受β受体阻滞剂治疗的个体显示出显著提高的生存率;这种效应在最衰弱的患者中最为明显。据推测，这种阳性发现是由于β-受体阻滞剂抑制了介导这种反应的交感神经通路而导致肾上腺素能亢进状态的下调。

尽管老年肋骨骨折患者通常身体衰弱，患有多种慢性疾病，但他们并不经常接受具有老年和创伤能力的专业团队的治疗，这与具有类似人口统计学特征的股骨颈骨折患者不同。英国骨科协会已经承认需要对衰弱的创伤患者进行协调和多学科的护理，强调综合老年评估的重要性，其中包括衰弱性评估。许多指南建议对患有肋骨骨折的老年患者进行更高水平的治疗(例如，收住ICU)。然而，在临床实践中，由于资源有限，可能难以遵守这些指南。根据一级创伤中心的指南，在87名本应直接入院的超过一根肋骨骨折的老年患者中，其中59人(68%)没有入院。在这59名患者中，6人(9%)后来被转移到ICU，其中两人死亡。通过对衰弱进行早期评估，也许可以确定哪些人面临不成比例的负面后果风险，以便优先将他们送入可能资源有限的医院接受更高级别的治疗。为了实现这一目标，在临床环境中需要一个简单的工具/评分系统。最新的针对患有多发性肋骨骨折的老年人的非手术治疗和镇痛策略的东部创伤外科协会指南没有建议所有65岁以上的患者进入ICU；然而，他们确实建议对有特殊情况的患者考虑这一点。这些情况包括衰弱、低氧血症（室内空气情况下氧饱和度<93%）、更严重的胸部损伤（胸部AIS评分> 3分）、使用助行器和吸烟。

为了减少这一脆弱人群的肺部并发症和死亡率，必须采取全面的方法，包括更高水平的治疗、多模式镇痛、肺部治疗，以及在某些情况下早期手术固定肋骨骨折。在临床环境中早期使用衰弱评分工具可以帮助制定机构方案，将患者分配到适当的治疗水平，促进潜在的治疗，以及使主管医师能够与病人及其亲属讨论病情。这使得在入院时只需要5个现成变量的OFS对临床应用很有吸引力。

与所有登记研究一样，需要强调当前调查的固有局限性。尽管TQIP是经过验证的美国外科医师学会批准的数据库，但分析仍然依赖于收集和记录的数据的准确性。某些变量的缺失，如肺清洁和死因，这些变量不是TQIP中常规收集的，也可能限制使用该数据集进行分析得出的结论。此外，由于数据集的结构，无法准确确定所有患者肋骨骨折的偏侧性和位置。虽然OFS最初是为髋部骨折患者开发的，随后的研究结果（包括当前的调查）表明，它可以应用于其他骨折的创伤人群，并且可能是评估衰弱和指导临床决策的有用工具。

结论

在对孤立性肋骨骨折保守治疗的老年患者中，通过OFS测量的虚弱与不良结局之间有很强的相关性。包括早期评估这些患者的衰弱程度，以便确定分配到更高水平的治疗可能是有益的。这些发现需要使用适当设计的前瞻性研究进行验证。

（翻译及审校：程瑞）





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