|
|
作者：丁香园呼吸时间
案例再现：
在网上看到这样一则案例：某患者因急性白血病入院治疗。期间出现低钾血症（具体数值不详），医院给予氯化钾微量泵泵入纠正低钾。
医嘱单显示：20XX 年 9 月 14 日 ~ 9 月 17 日「长期医嘱」给予氯化钾 3 g/日微量泵泵入（4 小时）。同时 9 月 14 日，「临时医嘱」给予氯化钾 3 g/日微量泵泵入（4 小时）。期间 9 月 15 日复查血钾为 4.2 mmol/L。
9 月 17 日 9:00，继续按长期医嘱给予输液及氯化钾微量泵泵入，11:05 患者出现腹痛，12:01 给予昂丹司琼 4 mg 入液，此时微量泵氯化钾已经泵完。13:33 患者出现心律失常，心率最高 175 次/分，最低 35 次/分。14:00，患者瞳孔散大、呼之不应，给予抢救，抢救无效，于 15:20 死亡。
法院判决：9 月 15 日患者复查血钾 4.2 mmol/L，医方未再复查血钾，9 月 17 日患者输钾过程中出现胃肠道反应，医方没有考虑到可能与补钾有关，也没有及时停止静脉泵入氯化钾，根据患者当时的临床症状及实际用药行为，不排除在单位时间内存在高钾血症导致心律紊乱、心跳停止引起的死亡。一审判决医院方过错比例 40%，赔偿共计 40 万余元。（▲▼ 上下滑动查看全部内容）
低钾是临床常见的电解质紊乱类型，其病因复杂，临床表现多样，可有乏力、肌肉酸痛、心律失常、心电图改变等 [1]；严重低钾血症甚至是致死性的 [2]。
补钾治疗是纠正低钾血症的基础治疗手段 [3]，但是如果补钾不当，也可能造成严重后果，一如上文案例。事实上，滴注浓度过高、滴速过快、用药过量都有可能造成严重后果 [4]。今天就和大家讲一讲关于补钾的速度问题。
一低钾血症的分级
生理状态下，成人体内钾的总含量约 4000 mmol；绝大多数存在与细胞内，仅 2% 在细胞外 [5]。正常血清钾离子浓度为 3.5 ~ 5.5 mmol/L；低钾血症是指血清钾离子浓度 ＜ 3.5 mmol/L。根据血清低钾程度分为三级 [1]：
轻度低钾血症：血清钾离子浓度 3.0 ~ 3.5 mmol/L；
中度低钾血症：血清钾离子浓度 2.5 ~ 3.0 mmol/L；
重度低钾血症：血清钾离子浓度 ＜ 2.5 mmol/L；
导致低钾血症的原因很多，凡是可以引起钾摄入不足、排出过多以及分布异常的因素均可引起低钾血症 [1]。
二低钾血症的治疗
除了积极查找原发病因并处理外，补钾是主要治疗方法。补钾治疗的目标：预防或治疗危及生命的并发症 (心律失常、麻痹、横纹肌溶解和膈肌无力)，补充体内缺乏的钾，诊断并纠正基础病因 [3]。
1、补钾量的评估：
可参考《内科学》[6]，根据血清钾水平，大致预估补钾量：
轻度低钾：100 mmol（相当于氯化钾 8 g）;
中度低钾：300 mmol（相当于氯化钾 24 g）;
重度低钾：500 mmol（相当于氯化钾 40 g）;
但绝不能一天全补进去，一般每日补钾不超过 200 mmol（15 g 氯化钾，1 g 氯化钾含钾 13.4 mmol）为宜。
2、补钾给药途径的选择：
可以通过口服及静脉滴注、泵入等给药方式补钾。轻度首选口服补钾，中度低钾可口服，联合静脉补充；重度低钾以静脉为主，口服为辅 [7]。
▲ 口服补钾：
1）药物选择：对于轻度（大多数低钾血症患者的血清钾浓度为 3.0 ~ 3.4 mmol/L，并无明显症状）至中度低钾血症患者以及慢性疾病引起的低钾血症，推荐首选口服补钾 [3]。10% 氯化钾注射液是较易获得，也是较为常用的补钾药物；用于口服补钾吸收好且安全性高 [7]（超说明书用药，需要符合相关管理规定）。
2）给药方案：10% 氯化钾溶液分次口服；通常在口服 40 ~ 60 mmol 钾盐后血钾浓度可以上升 1.0 ~ 1.5 mmol/L[8]。
3）注意事项：口服氯化钾注射液对胃肠道刺激性较强，口服可出现恶心、呕吐、腹痛等不适，严重甚至会出现消化性溃疡和出血。胃肠刺激解决方案：① 饭后用药；② 10 ~ 20 mL 的 10% 氯化钾注射液以果汁或牛奶稀释后口服；③ 换用氯化钾缓释片 [1]。
▲ 静脉补钾
对于无法口服、重度低钾血症、存在症状 (心律失常、明显肌无力或横纹肌溶解) 的患者必须更快速的补钾，可以采取静脉滴注/泵入补钾 [3]。
1）静脉滴注补钾：
10% 的氯化钾注射液属于高警示药品，未经过稀释，不得直接静脉滴注 [4]。
溶剂选择：首次静脉给药，氯化钾宜选用生理盐水为溶剂，因为葡萄糖会刺激胰岛素的分泌，使钾进入细胞引起钾一过性降低（约降低 0.2 ~ 1.4 mmol/L）。如血钾正常，则将氯化钾加入葡萄糖溶液静滴，预防高钾血症。
滴速：药品说明书推荐经静脉补钾一般不超过 0.75 g/h（10 mmol/h）[9]；《内科学》则更为激进，推荐一般以 20 ~ 40 mmol/h 为宜，不超过 50 ~ 60 mmol/h[6]。
浓度：以含钾 20 ~ 40 mmol/L 或氯化钾 1.5 g ~ 3.0 g/L 为宜 [6]；不应超过 3.4 g/L（45 mmol/L）[9]。
补钾量：每日补钾量为 3 ~ 4.5 g（40 ~ 60 mmol），补钾总量的上限参考上文预估值。
一般给药方案示例：10 ~ 15 mL 的 10% 氯化钾注射液加入 500 mL 的 0.9% 氯化钠溶液中静滴，滴速为 30 滴/min[1]。
注：本方案仅供参考，并非唯一方案。实际补钾剂量、浓度和速度根据临床病情和血钾浓度及心电图缺钾图形改善情况 [9]，在允许范围内进行调整。
2) 静脉泵入补钾
对于需要快速补钾或需严格限制液体输入量的严重低钾血症患者，应选择中心静脉通路，用微量泵泵入 [3]。相较于静脉滴注，泵入补钾速度可提高至 1 ~ 1.5 g/h（13.3 ~ 20 mmol/h）。
同时应注意监测患者血钾浓度，当血钾浓度 ≥ 3.5 mmol/L 时，需减慢泵速 [4]。uptodate 指南推荐较为相似：对于胃肠道或肾脏失钾引起重度低钾血症的患者，对大多数患者推荐的最大补钾速度为 10 ~ 20 mmol/h[3]。然而对于危及生命的低钾血症，uptodate 推荐更高的泵速：初始补钾速度可高达 40 mmol/h[3]。
缺钾导致的严重快速性室性异位心律失常补钾方案示例：钾盐浓度 0.5%，甚至 1%；泵速：1.5 g/h（20 mmol/h），每日补钾量可达 10 g 或 10 g 以上 [7]。
▲ 注意事项
1) 补钾必须监测肾功能和尿量，每日尿量 ＞ 700 mL，每小时 ＞ 30 mL 则补钾安全 [9] 。
2) 外周静脉补钾速度超过 10 mmol/h，可能出现疼痛和静脉炎；超过 20 mmol/h 会产生严重的静脉刺激 [3] ，如果需要较高的补钾速度，宜选择中心静脉通路。
3) 外周静脉注射疼痛解决方案：a. 选择恰当的浓度和滴速；b. 硫酸镁、利多卡因热敷缓解局部疼痛；c. 更换为中心静脉通路。
4) 补钾治疗期间，需要密切监测：对于低钾引起的心电图异常或心律失常、输注高浓度、大剂量钾溶液的患者需要持续心电监护。重度低钾血症患者，初始治疗阶段，推荐每 2 ~ 4 h 监测一次血钾；直至血清钾恢复至浓度可持续高于 3.0 ~ 3.5 mmol/L，且临床症状/体征消失 [3]。
5) 对于补钾效果不佳的顽固性低钾血症患者，需同时注意镁的补充。
6) 为了避免补钾过量的问题，一定要注意控制氯化钾用量、浓度、滴速/泵速。
7) 低钾血症的纠正时间，轻度一般 5 d 左右，中重度患者需要 15 d 左右。
三总结
低钾血症补钾治疗是基础，口服氯化钾是相对安全的选择，适合轻度至中度低钾血症患者以及慢性疾病引起的低钾血症。重度低钾或症状性低钾，需要快速补钾，可以选用 10% 氯化钾。使用过程中，注意配制浓度、控制滴速、注意监护是保障患者安全的关键。
策划：阿斯
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献：
[1] 杨晓瑞, 向茜. 低钾血症的病因及临床诊治 [J]. 医学理论与实践,2019,32(24):3959-3962. DOI:10.19381/j.issn.1001-7585.2019.24.010.
[2] GENNARI FJ.Hypokalemia[J].N Engl J Med，1998，339（7）：451-458.
[3] uptodate：成人低钾血症的临床表现和治疗.
[4] 罗应伟, 张峻, 钱传云, 许汪斌. 云南省高浓度氯化钾注射液临床使用与管理专家共识 (2020)[J]. 中国药房,2021,32(02):129-132.
[5] 安振梅，魏松全，张存泓. 低钾血症 ［J］. 国外医学: 内科学分册,2001,28(1):32-35．
[6] 陈灏珠, 钟南山, 陆再英主编，《内科学》. 人民卫生出版社, 第九版.
[7] 吴文芳, 杜兰云, 董结兰. 低钾血症的病因和治疗进展 [J]. 临床合理用药杂志, 2018, 11 (01):174-175.
[8] 陈灏珠，林果为，王吉耀. 实用内科学 ［M］. 第 14 版. 北京: 人民卫生出版社,2013:945-949．
[9] 10% 氯化钾注射液药品说明书.
原文地址：http://mp.weixin.qq.com/s?src=11×tamp=1686491561&ver=4584&signature=HNWMka13hdy3RmkYf8sQ7nvdZ5DRG1*p0cOo3pxwGJzp3qSOGqjezTMnwVl1ISt5AbJs4dunhA8JF-GdHk0W9wtJGEzT3u4GPYR*MBSTbpMIbdSX*C8cfN0JqGZWLew1&new=1 |
|
