肺动脉切除与重建

肺动脉切除与重建

Erino A. Rendina ，Federico Venuta

要点

■ 应首先追求肿瘤学上的完整切除。

■ 使用2.5 倍放大镜是必需的。

■ 当肺动脉袖状切除并行端端吻合能够保证更大的管腔直径以及更直的动脉轴线时，不要执着于楔形切除或补片重建。

■必需避免高张力吻合；必要时必要由于置入血管替代通道。

■需要替代材料重建时，应选择最适合的生物材料。

■ 残余肺叶复张后，要检查肺动脉轴线和缝合口渗血，肺动脉轴线扭转可能导致渗血或动脉闭塞。

肺动脉（pulmonary artery，PA）可被原发性肺肿瘤浸润，也可被伴有包膜外侵犯的转移性肺门—纵隔淋巴结浸润。右肺动脉和左肺动脉均可发生不同程度的受累。动脉壁的部分浸润可能较为局限，仅需行简单的切线性切除并直接缝合。该技术被认为是标准肺叶切除术的一种变式，因此本章不予讨论。

较大范围的肺动脉缺损（表75-1）可能需要采用补片进行重建（补片可由多种材料制成）、袖状切除并通过端端吻合进行重建，或袖状切除并通过人工血管管道进行重建。若主肺动脉被进展期肺癌浸润，则其重建需要借助体外循环完成。

历史注记

关于肺癌患者肺动脉（PA）切除与重建的首篇报道由 Allison 于 1952 年发表。该病例中，血管受到肿瘤部分浸润，所采用的技术为切线性切除并直接缝合。此后，Thomas 于 1956 年、Petrovsky 和 Perelman 于 1966 年，以及 Wurning 于 1967 年，对肺动脉重建术式进行了零星描述。第一项聚焦于肺动脉袖状切除的研究发表于 1967 年；Gundersen 描述了 2 例左上叶肿瘤浸润肺动脉的患者，均接受肺动脉袖状切除及端端吻合治疗，且未发生并发症。1971 年，Pichlmeier 和 Spelberg 报道了 4 例支气管与血管联合袖状切除的成功病例；1974 年，Vogt-Moykopf 发表了其首个系列研究，报道了 39 例不同类型的血管成形术（Vogt-Moykopf，1974）。在随后的 10 年间，不同病例系列中报道的病例数量仍然有限（Bennett 等，1978；Lowe，1982；Weisel，1979）；然而，肺动脉重建并未取得真正意义上的突破。胸外科医师仍担忧其技术难度和围手术期并发症。该术式似乎并未显示出长期生存优势，而全肺切除在肿瘤学上仍被认为更为合适。Vogt-Moykopf 于 1986 年发表的 37 例肺动脉袖状切除病例系列表明，该手术是可行的，并具有可接受的并发症发生率和良好的长期生存结果；但是，直到最近，与肺动脉切除和重建联合实施的肺叶切除术，才被证实是较全肺切除更具优势的一种替代方案。

历史文献

Allison PR：格罗宁根胸外科课程。转引自：Jones PH：支气管癌外科治疗中的肺叶切除与支气管吻合。Ann R Coll Surg Engl 25:20，1959。

Bennett WF，Abbey-Smith R：原发性支气管肺癌袖状切除术疗效的二十年分析。J Thorac Cardiovasc Surg 76:840，1978。

Gundersen AE：左上肺叶切除术中肺动脉节段性切除。J Thorac Cardiovasc Surg 54:582，1967。

Kittle FC：肺非典型切除术：支气管成形术、袖状切除术和肺段切除术—其演变及现状。Curr Probl Surg 26:57，1989。

Lowe JE，Bridgman AH，Sabiston DC Jr，等：支气管成形术在良性及恶性肺部病变外科治疗中的作用。J Thorac Cardiovasc Surg 83:227，1982。

Petrovsky B，Perelman M，Kuzmichev A：支气管切除与成形外科。[由 L. Askenova 根据 1966 年版译出。] 莫斯科，MIR Publishers，1968。

Thomas CP：支气管树的保守性切除。J R Coll Surg Edinb 1:169，1956。

Vogt-Moykopf I：支气管袖状切除术中的血管成形术。Prax Klin Pneumol 28:1030，1974。

Vogt-Moykopf I，Frits TH，Meyer G，等：支气管癌中的支气管成形及血管成形手术：1973年至1983年回顾性分析的长期结果。Int Surg 71:211，1986。

Weisel RD，Cooper JD，Delarue NC，等：肺癌袖状肺叶切除术。J Thorac Cardiovasc Surg 78:839，1979。

Wurning P：左、右主支气管切除术中的技术优势。Thorax Chir 15:16，1967。

外科解剖

主肺动脉起自心包腔内的右心室，其走行轴线呈前后方向，略向上并偏向左侧。在主动脉弓下方，主肺动脉分为右肺动脉和左肺动脉两支。

右肺动脉（图75-1和图75-2）向右侧水平走行，位于升主动脉和上腔静脉（superior vena cava，SVC）之后、气管隆突之前。在上腔静脉外侧，右肺动脉位于右主支气管前方，并几乎立即发出其第一分支，即通向右上叶的分支，也称 Boyden 干。随后不久，该血管向下弯曲，走行于后方的中间支气管与前方的上肺静脉之间。在这一水平，肺动脉与肺静脉下表面紧密贴邻，因此粗暴或不仔细的解剖分离可能具有危险性。

随后，叶间肺动脉在中叶支气管起始部后方向后转行。在这一段，通常可发出一支或两支升支动脉，供应上叶后段，同时发出中叶动脉。中叶动脉起自叶间动脉的前内侧面，而升支动脉则起自其后内侧面，且位置略低。再向远端，则为通向下叶尖段的动脉起始部；随后，肺动脉进一步分支为供应基底段锥体的各支动脉。

左肺动脉（见图75-1和图75-2）较右肺动脉短；其起始部有动脉韧带附着，并在后方继续与主动脉弓保持解剖关系。在这一水平，即所谓的主动脉肺动脉窗，可见喉返神经及数枚纵隔淋巴结。左肺动脉位于左主支气管上方，并环绕左上叶支气管周径的四分之三。实际上，肺动脉紧贴左上叶支气管的上方、后方和下方，而其前表面则与上肺静脉相接触。最先发出的分支为尖段动脉和前段动脉，它们起自上叶支气管的前上方，同时位于上肺静脉的后上方。这些动脉常较短而宽，因此容易发生损伤。通常在离断上肺静脉后，可获得对这些动脉的最佳显露。在叶间肺动脉围绕上叶支气管走行的整个过程中，它向上叶发出分支；这些分支在数量和位置上变异很大，且通常被淋巴结包绕。其中最远端的分支为舌段动脉，通常起自较远端，或大致与通向下叶背段的动脉处于同一水平。舌段动脉起自叶间肺动脉的前内侧面，而背段动脉则起自其后外侧面。随后，肺动脉轴线转向前方，该血管继续分支为供应各基底段的动脉。

适应证

肺动脉重建手术通常与支气管袖状切除联合实施，其目的在于实现肺癌的完整切除，同时避免全肺切除。这不仅适用于因心肺功能受损而不能耐受全肺切除的患者；对于任何技术上可行实施该术式的患者而言，也是一种合理的治疗策略。由于完整切除是首要目标，因此必须对所有切除切缘广泛进行冰冻切片组织学检查；若仍存在肿瘤浸润，则应毫不犹豫地施行全肺切除。术前确定肺动脉重建的适应证较为困难。肺动脉造影、增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）（图75-3）以及血管磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），即血管MRI（angio-MRI）（图75-4和图75-5），均有助于明确浸润的类型和范围，但最终决定通常在术中作出。

主要适应证为原发肿瘤对叶间肺动脉的直接浸润（图75-6）；然而，淋巴结包膜外侵犯并累及血管者，也可通过该技术得到有效处理。诱导治疗后，肺动脉可因残余肿瘤而发生不同程度的受累，也可因促结缔组织增生反应、瘢痕组织或纤维化而受累。既往对此类患者并发症发生率升高的担忧已被证明过度；根据我们的经验，在这种情况下，肺动脉重建技术可以安全、有效地实施。所有肺动脉重建中，约70%用于左上叶肿瘤，20%用于右上叶病变。其余10%涉及主肺动脉重建，或双侧下叶相关手术。

经体外循环进行主肺动脉重建仅适用于左侧T4期肺癌患者。在右侧，由于肺动脉与上腔静脉、右心房及升主动脉之间的解剖关系，这类肿瘤一律被认为不可切除。尽管该方法的长期疗效尚不确定，但随着局部晚期肺癌有效多学科综合治疗方案，即诱导治疗方案的发展，其应用价值可能重新受到重视。

手术技术

一般原则

手术的切除阶段以及术野的准备过程中可能存在陷阱和困难。第一步是实现对肺动脉近端的充分控制，其具体方法将在后文详细描述。无论左侧还是右侧，通过离断上肺静脉均可促进肺动脉及其第一分支的显露。然而，一般而言，在确认该手术方案具有可行性之前，应推迟离断任何血管或支气管。尽管如此，仍应尽可能充分游离并牵开肺静脉。一旦所有涉及切除的结构均已妥善准备完毕，包括主肺动脉及远端肺动脉、主支气管及远端支气管，以及两条肺静脉，即可开始切除阶段。对于上叶肿瘤，首先离断上肺静脉；随后经静脉注射肝素钠 1500～2400 U，并由助手侧置入 Satinsky 血管钳阻断主肺动脉。远端肺动脉不予阻断，而是通过夹闭下肺静脉来阻止反向血流。中等程度的返流性出血可通过吸引轻易控制。这样，在缝合过程中两个血管钳均不会妨碍术者操作，同时也可避免损伤脆弱的远端肺动脉残端。

手术的重建阶段通常较为简单；合理运用三种基本技术，即补片重建、端端吻合和管状移植物重建，通常可使动脉管腔重建得以顺利完成。事实上，唯一因范围过大而无法重建的肺动脉缺损，是那种为了实现肿瘤完整切除而必须施行全肺切除的情况。各种重建技术将在后文详细描述。缝合完成后，在打结前先松开静脉夹，恢复反向血流，以便排出血管腔内空气。随后打结缝线，并松开动脉夹；但不使用鱼精蛋白中和肝素。关胸前，非常重要的是检查缝合线处是否存在渗血点，因为肺动脉压力较低，这些渗血点可能不易被发现。其次，应仔细测试肺复张情况，以确认肺动脉未发生扭折或折叠。手术结束时，尤其是在同时行支气管袖状切除的情况下，建议在肺动脉与支气管之间置入有活性的组织进行隔离。我们更倾向于使用肋间肌瓣。术后期间，给予低剂量抗凝治疗，即每日皮下注射肝素 6000 U（Seleparin），持续 7～10 天。

动脉游离

左上叶

如果肿瘤仅累及叶间肺动脉（见图75-3），则主肺动脉可在心包外进行游离准备；但在更常见的情况下，即肺动脉在接近其起始部处受到浸润时（见图75-4至图75-6），则必须打开心包。沿膈神经后方纵行切开心包，并伸入手指触诊肺动脉。左肺动脉起始部可能未受肿瘤侵犯（图75-7），此时可用脐带牵引带将其环绕。有时，主动脉弓下方的致密粘连需要进一步分离，方能确定肿瘤是否可切除（图75-8）。主动脉肺动脉窗需仔细解剖，切断动脉韧带和心包反折，有时还需游离主动脉弓。在这一操作过程中，喉返神经可能受到损伤。如果肿瘤在非常近端处浸润肺动脉，则血管后壁的游离几乎不可避免地需要在盲视下进行。此操作必须极其谨慎。事实上，对肺门施加牵拉会使主肺动脉分叉部上移，而经左肺动脉后方通过的血管钳尖端可能损伤右肺动脉，并造成灾难性后果。通常，肿瘤的解剖位置使肺门后方，尤其是主支气管，未受病变累及（图75-9）。然而，如果叶间肺动脉在上叶支气管后方受到肿瘤浸润，则后纵隔胸膜与降主动脉之间的解剖平面可能被闭塞。因此，在抬起肺门并显露、游离主支气管之前，必须仔细解剖该区域。

图75-8 肺动脉全周浸润，需行袖状切除。

A，后外侧观显示叶间肺动脉的外科解剖。

B，侧面观显示受浸润的肺动脉。

图75-9  左上肺叶切除并联合肺动脉袖状切除及支气管袖状切除后，左肺门的后外侧观。注意，肺动脉远端残端未予夹闭；通过阻断下肺静脉来避免反向血流。

一旦获得肺动脉近端控制，即可处理叶间裂。近端夹闭肺动脉可能有助于该区域的解剖。此阶段的重点是显露起自后外侧、通向下叶背段的动脉，以及通向下叶前基底段的动脉；后者沿叶间动脉弯曲部向前延续。如果这两支血管未受肿瘤侵犯，则可保留下叶血供。在肺动脉围绕上叶支气管弯曲走行的整个过程中，均可能发出通向上叶的分支。如这些分支未受肿瘤侵犯，可分别予以结扎并切断；舌段动脉通常即属于这种情况。

左下叶

左下叶肿瘤，或位于下叶各分支之间的浸润性转移淋巴结，可累及叶间肺动脉的下方部分（图75-10）。与累及上叶的手术相比，该术式要简单得多，因为近端肺动脉未受肿瘤侵犯。在肺门结构准备完成，并确认舌段动脉具有可保留性后，离断下肺静脉，并夹闭主肺动脉和上肺静脉。随后沿前后方向及下上方向斜行切开叶间肺动脉，并以组织补片进行重建。在这种情况下，动脉壁的弹性回缩较为明显，因此必须非常仔细地将补片修剪至合适大小，以保持舌段动脉通畅，并恰当地重建肺动脉盲端。该技术亦可用于活体供者肺叶移植中左下叶的获取。

右上叶

该区域的解剖特点使近端肿瘤常因侵犯上腔静脉和右心房而无法切除。对于位于上叶支气管前方或下方，并累及上干动脉与后升支叶裂动脉之间肺动脉的肿瘤或淋巴结，通常可以进行肺动脉重建（图75-11和图75-12）。虽然离断上肺静脉可极大改善该水平的显露，但除非已确认重建可行，或患者能够耐受右全肺切除，否则不鼓励采取这一操作。通常，在将上腔静脉向前、向内侧牵开后，可在心包外获得肺动脉近端控制。另一种方法是经心包入路，在上腔静脉与升主动脉之间显露肺动脉。远端方面，重要的是证实通向中叶的动脉以及通向下叶背段的动脉均保持完整。由于解剖学原因，切除后形成的动脉壁缺损通常呈纵向延伸，但并不累及血管全周。因此，很少需要行袖状切除，组织补片通常足以完成重建。

右下叶

这种情况非常少见，与左侧相应情况相似。活体供者肺叶移植中右下叶的获取也具有类似特点。

重建

部分切除与补片重建

补片重建具有很强的适用性，可用于多种情况（图75-13）。其适应范围从累及肺段动脉起始部的局限性浸润，到沿肺动脉一侧纵向延伸的较大缺损。唯一必要条件是肺动脉周径的对侧必须未受肿瘤侵犯。若不满足这一条件，则应行袖状切除并端端吻合，或行管状移植物间置重建。切除后，即使被切除的部分原本呈圆形，由于下叶对血管产生牵拉，最终也会形成一个沿肺动脉轴线方向排列的椭圆形缺损（图75-14A）。因此，补片应依据被切除的组织部分进行裁剪，而不是依据肺动脉缺损本身进行裁剪。可使用多种补片材料；我们更倾向于使用生物材料，因为其生物相容性更好。奇静脉补片虽可满足重建需要，但存在若干缺点。首先，奇静脉仅在右侧可供使用，而右侧发生需要肺动脉补片重建的情况相对较少；若获取其他静脉补片，则需要另行操作。此外，可供使用的组织量有限。我们推荐使用自体心包或牛心包，二者均不存在上述限制。自体心包新鲜、未经保存处理、无需额外费用且具有良好的生物相容性；然而，其使用较为困难。相反，牛心包成本效益较低，生物相容性也较差，但操作非常简便。

图75-14  补片重建。

A，上叶切除并行肺动脉部分切除后，由于下叶对血管产生牵拉，形成椭圆形缺损。

B，补片由两针牵引固定缝线固定于适当位置。在这一阶段，补片上存在一定程度的张力是可取的，因为这表明补片并未过长；解除血管阻断后，该张力将会消失。

C，下方的牵引固定缝线不予打结，仅用于保持补片位置。右利手术者在右侧从上向下缝合时采用“先穿动脉”的方式，随后从下向上继续缝合时采用“先穿补片”的方式。

D，肺动脉补片重建完成。心包缺损不予关闭。还可见已结扎的舌段动脉残端。

（A和D改绘自：Rendina EA，Venuta F，de Giacomo T，等：诱导化疗后肺癌支气管血管重建的安全性与有效性。J Thorac Cardiovasc Surg 114:830，1997。）

自体心包应在膈神经前方取材，心包缺损可不予关闭。为缩短动脉阻断时间，应先行肺动脉重建，再行支气管吻合。将补片适当修剪后，用两针牵引固定缝线将其固定于动脉上（见图75-14B）。下方的牵引固定缝线不打结；其仅用于保持补片位置，待缝合线进行至该水平时再予去除。此阶段存在一定张力是可取的；这提示补片并未过长，而这种张力在解除阻断后会消失（见图75-14B）。缝合（见图75-14C）必须非常细致，因为心包边缘容易收缩并卷曲，从而可能导致缝针间距过宽。采用牛心包可避免自体心包在取材、修剪和缝合过程中的这些陷阱；牛心包几乎没有弹性，边缘平整而较硬。补片采用5-0或6-0不可吸收单股缝线连续缝合。右利手术者在右侧从上向下缝合，采用“先穿动脉”的方式；此时助手夹持并牵张补片。随后术者从下向上继续缝合，采用“先穿补片”的方式。

袖状切除与端端吻合重建

在近端和远端横断肺动脉时，应尽量获得规则、平整的切缘，即使为此牺牲一定量组织也值得（见图75-9）。这样有利于缝针的正确放置，并可形成平整的管腔内面。此外，规则的缝合边缘也有助于纠通常会出现的明显管径不匹配。由于动脉壁具有弹性，管径不匹配从来不是问题。肺动脉重建通常在支气管吻合完成后进行，以尽量减少对血管的操作（图75-15A）。此外，在肺动脉已被离断的情况下，支气管残端的显露最为理想。如果血管手术和支气管手术同时进行，支气管轴线会缩短，肺动脉两端残端几乎总能在可接受的张力下对合（见图75-15B）。支气管吻合完成后，两端肺动脉之间的距离将明显缩短；缝合过程中抬高下叶，还可进一步缩短这一距离。恢复血流并移除近端血管夹后，几乎总能解除任何残余张力（见图75-15C、D）。若认为两端肺动脉残端之间距离过大，则应行人工血管管状移植物间置重建。吻合采用5-0或6-0不可吸收单股缝线连续缝合；尤其在存在一定张力时，更安全的做法是先完成后壁缝合，然后在抬高下叶的同时，以“降落伞式”方法将两个残端收拢对合。有时，肺动脉远端会发生收缩，使第一分支—左侧为尖段动脉，右侧为中叶动脉—看起来几乎与血管其余部分分离。此时仍可进行重建，但必须非常谨慎地放置缝线，以避免狭窄。

图75-15  袖状切除并端端吻合。

A，为尽量减少对血管的操作，动脉吻合在支气管缝合完成后进行。

B，规则、平整的动脉切缘有利于缝针的准确放置。当支气管袖状切除与肺动脉袖状切除联合实施时，两端肺动脉残端通常能够在可接受的张力下对合。

C，端端吻合完成后，肺动脉的弹性可代偿两端管径不匹配。

D，支气管袖状切除及肺动脉袖状切除后，左肺门的后方观。左侧可见下肺静脉。

（A和B改绘自：Rendina EA，Venuta F，de Giacomo T，等：诱导化疗后肺癌支气管血管重建的安全性与有效性。J Thorac Cardiovasc Surg 114:830，1997。）

袖状切除及人工管状移植物重建

在极为少见的广泛环周性缺损病例中，如果无法行端端吻合，可使用合成材料或生物材料制成的人工管状移植物。我们更倾向于使用自体心包，因为其他材料可能增加血栓形成的风险。当左上叶肿瘤广泛浸润肺动脉，但叶支气管未受累、因而无支气管袖状切除适应证时，管状移植物间置可能具有应用价值。这种少见情况，即仅行肺动脉袖状切除而不行支气管袖状切除，可能导致一段较长的支气管位于两端相距较远的肺动脉残端之间，从而使端端吻合无法完成（图75-16A）。将自体心包修剪成长方形，并以心外膜面朝内的方式包绕于一根28 Fr胸管周围，然后用6-0不可吸收单股缝线纵行缝合。由此可制成约1～2 cm长的心包管状移植物。在确定管状移植物尺寸时，必须考虑两点：肺动脉两端残端实际上可比表面看起来更加接近；并且管状移植物的延展程度会超过预期。建议根据被切除的动脉段长度来裁定管状移植物的长度，因为这两种组织的弹性相近。首先用5-0单股缝线连续缝合完成近端吻合（见图75-16B）。远端吻合最后完成；在此之前，应通过重叠缝合边缘，将管状移植物修剪至合适长度。建议采用“降落伞式”方法处理管状移植物远端，将其向自身折叠，以获得一定程度的张力；这种张力在解除阻断后会消失（见图75-16C）。恢复血流后，管状移植物的直径将增加约三分之一。必须注意避免肺动脉被延长，因为这可能导致血管扭折、血流受损，并最终形成血栓。

图75-16  袖状切除及人工管状移植物重建。

A，需要行肺动脉（pulmonary artery，PA）袖状切除而不行支气管袖状切除时，会形成一段较长的支气管，位于两端相距较远的肺动脉残端之间，因此无法进行端端吻合。

B，首先完成肺动脉与管状移植物之间的近端吻合。

C，最后完成远端吻合；通过重叠缝合边缘来形成一定张力，该张力将在解除血管阻断后得到缓解。

（C改绘自：Rendina EA，Venuta F，de Giacomo T，等：诱导化疗后肺癌支气管血管重建的安全性与有效性。J Thorac Cardiovasc Surg 114:830，1997。）

经体外循环行主肺动脉切除与重建

经正中胸骨切开建立体外循环，将主肺动脉与升主动脉分离后予以夹闭。由于肿瘤不允许在主动脉左侧放置血管夹，故右肺动脉在主动脉与上腔静脉之间予以夹闭（图75-17A）。另一种方法是通过上、下腔静脉插管使右心排空，从而无需夹闭肺动脉。将左肺动脉以及部分主肺动脉和右肺动脉与左肺整块切除。随后采用组织补片重建该缺损（见图75-17B）。

图75-17  经体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）行主肺动脉（pulmonary artery，PA）切除与重建。

A，肿瘤浸润左肺动脉及主肺动脉。建立体外循环，并夹闭主肺动脉和右肺动脉。

B，左全肺切除并整块切除主肺动脉后，采用心包补片重建该缺损。

（改绘自：Ricci C，Rendina EA，Venuta F，等：肺癌患者肺动脉重建。Ann Thorac Surg 57:627，1994。）

陷阱与并发症

尽管支气管袖状切除术后的恢复过程在一定程度上取决于患者依从性以及审慎的临床管理，但肺动脉重建的短期结果主要取决于术中判断和手术技术。如果手术操作正确，特异性并发症预计不应超过5%的患者。这些并发症主要包括缝合线漏血和血栓形成。支气管—动脉瘘更可能与支气管袖状切除相关，通过在支气管与肺动脉两种结构之间置入肋间肌，可有效预防该并发症。

由于肺动脉属于低压血管，术中缝合线处的漏血可能不易被发现。此外，补片重建后，出血也可能在术后第1天或第2天开始出现。在术后1～2天无引流后，可能发生每日高达800～1000 mL的失血。这种情况可持续1～2天，随后自行停止，且与是否抗凝无关。一个可能的解释是，自体心包在取材后会明显收缩并卷曲，因此很难将缝针咬合点置于恰当距离。解除血管阻断并使血管扩张后，可能出现缝针间距过宽的情况。起初这并不会立即导致出血，因为肺动脉被不张的下叶向下牵拉，单纯组织边缘贴合已足以抵抗较低的肺动脉压力。然而，在术后阶段，随着下叶重新复张使肺门上移，肺动脉的旋转和扭折可能使缝合线变形，并重新开放出血点。因此，尤其在使用自体心包补片时，必须在残余肺叶复张后仔细检查缝合线，并测试肺动脉的位置。后一操作对于预防血栓形成同样重要。支气管袖状切除联合肺动脉补片重建后，支气管轴线缩短，而动脉长度保持不变。部分长度不匹配可由血管弹性代偿，但肺动脉可能倾向于发生扭折并向自身折叠。前述由下叶复张所导致的肺动脉重新定位会进一步增加这种风险。随后可能出现血流受损，并促进血栓形成。在这种情况下，最好切除发生变形的血管段，并改行端端吻合。

袖状切除及端端吻合的陷阱则属于另一种性质。有时，该术式在解剖学上不可行，例如左上叶肿瘤从肺动脉起始部一直向下至前基底段动脉，浸润肺动脉凹面的病例。在右侧，当肺动脉后外侧面自上干动脉至下叶背段动脉受到浸润时，也可能出现同样问题。相反，如果动脉仅为部分浸润，袖状切除有时又可能属于过度切除。此外，由于两端残端之间存在意外牵拉以及管径不匹配，端端吻合在技术上可能较为困难。缝合过程中造成的动脉壁撕裂修补困难；若不能妥善修复，可能导致灾难性后果。

使用管状移植物的主要陷阱在于其长度的测定。应用前述技术要点可避免这一问题。

长期结局

接受肺动脉重建患者的中期和长期评价主要基于三个方面：

1. 肺动脉的通畅性以及残余肺叶的灌注情况；

2. 右心功能；

3. 生存分析。

术后即刻，肺动脉通畅性受损见于不到5%的病例。较新的无创技术，如血管磁共振成像（angio-MRI），能够提供肺动脉的优良影像显示（图75-18至图75-20），甚至在术后即刻阶段，也可能非常有助于显示通畅性问题。然而，一旦在术后早期已恢复肺动脉内正常血流，并且由残余肺叶复张所导致的肺动脉新走向已经形成，且未发生扭折，则此后发生通畅性障碍的可能性极低。在没有临床症状的情况下，除灌注肺显像外再行肺动脉造影是多余的。长期随访中，增强CT已被证明是一种用途广泛的无创诊断工具，可用于评估肺动脉通畅性、远端肺动脉分支情况，以及患者整体肿瘤学状态。

常规心电图和超声心动图有助于证实保留一个灌注正常的肺叶后，在右心功能和形态方面所获得的优势。这些检查证实，与全肺切除不同，右心室大小和运动功能可保持正常，且肺动脉高压并不倾向于发生。这些发现与肺功能测定结果相一致；肺功能测定提示，就肺功能而言，支气管袖状肺叶切除相当于标准肺叶切除。

由于迄今文献中关于肺动脉重建的报道仍较少（表75-2），因此这些患者的长期生存情况一直尚不确定。近期研究已显示，接受肺动脉重建患者的生存率，按分期逐级比较，与文献中关于肺癌手术和袖状切除的大型综述所报道的结果相当（图75-21）。淋巴结状态对生存的影响，也与支气管袖状切除和标准切除所报道的结果相似。面对N1或N2受累时，一旦决定以治愈为目的切除病变，肺动脉重建在这种情况下也可作为一种合适的手术方式提出。此外，单纯肺动脉重建与肺动脉重建联合支气管袖状切除之间，并无统计学显著差异。这提示，只要能够实现完整的解剖性切除，即使是复杂的保肺手术，也可在治愈性意图下实施。

评论与争议

Rendina 医生和 Venuta 医生为普通胸外科领域作出了许多重要贡献。其中，没有哪项贡献比他们为发展和完善肺动脉成形术技术所作的努力更为重要；肺动脉成形术是非小细胞肺癌手术治疗中的一种策略。正如10至15年前支气管成形术的发展过程一样，肺动脉成形术已得到更加广泛的应用，用于在中央型原发癌或转移性N1疾病患者中实现R0切除，同时保留肺实质。

作者清楚地描述了安全实施这些肺动脉重建手术所必需的解剖学考虑和技术操作，同时完成了在功能上优于全肺切除、在肿瘤学上与全肺切除等效的癌切除。这些技术应当成为所有胸外科医师手术技术储备的一部分。

G. A. P.

冬至

节气

— Winter Solstice —