肺隔离症的外科治疗

外科治疗仍是肺隔离症的主要治疗手段。

一、手术指征
综合考虑各种因素，下列情况需要手术治疗：
①有明显症状、体征；
②合并症可以通过手术治疗取得一定的效果；
③患者虽无明显症状体征，但难以与肺癌等需手术治疗的级别相鉴别。

二、手术禁忌证
①严重的肺功能障碍；②合并有严重的全身性疾病，如心、肝、肾等功能障碍；③合并有手术无法治愈的先天畸形等其他疾病。

三、主要手术步骤
一般采用标准的后外侧切口开胸。
（一）叶内型肺隔离症
1. 病变位于左胸者：找到病变肺叶后，向前牵拉，显露降主动脉外膜并切开，解剖分离由其发出至隔离肺的异常血管，小心向膈肌方向分离，寻找有无其他异常动脉穿过膈肌到隔离肺组织。仔细结扎并缝扎这些血管。全部解剖、分离、结扎、缝扎、切断隔离肺的供血血管后，解剖斜裂。按照肺叶切除术常规步骤解剖、结扎、缝扎并切断肺叶动脉和静脉，然后处理支气管。
2. 病变位于右胸者：隔离肺常在心脏后面，在下腔静脉外侧切开纵隔胸膜，在食管的前面解剖分离出异常动脉。血管处理与左胸病变类同。
（二）叶外型肺隔离症
可以只做隔离肺组织切除。
（三）胸腔镜手术治疗
国内外均有将胸腔镜技术应用于肺隔离症治疗的报道。胸腔镜切口多为3个或4个，也有选择两个切口的报道。胸腔镜对于下肺韧带及各面的显露与探查具有一定优势，但如患者胸腔内粘连严重则难度较大，误损伤血管时处理较为困难，必要时需果断转为常规开胸手术。有小儿外科学者报道约25%的儿科患者术中转为常规方式。

四、手术重点注意事项
（1）术前诊断明确者：开胸后可首先解剖、分离、处理异常血管，防止血管损伤后大出血或者受损的血管退缩回纵隔、腹腔或其他组织内，造成不必要的麻烦。
（2）术前未明确诊断者：在行开胸探查手术时，如发现胸腔粘连较为严重，分离粘连时应谨慎操作，尤其是发现下肺韧带增厚时，应先以手指探查能否触及异常动脉搏动，然后仔细解剖分离，防止损伤异常血管，引起大出血。
（3）无论术前是否明确诊断，术中均应仔细探查，先以手指触摸有无血管搏动，然后再解剖分离。
（4）切忌盲目钳夹和切断：因病肺组织可能因反复感染而造成胸腔广泛紧密粘连，处理血管前需轻柔而仔细地分离粘连。
（5）因异常血管组织质脆且硬，分离异常血管时，不宜过于充分地剥离血管周围结缔组织，否则钳夹时容易造成血管损伤，结扎时容易造成切割，血管断裂、回缩后将会引起大出血。
（6）解剖分离血管前，可先以带线圈套血管，起到一定的防护作用；结扎异常动脉时，打结需松紧适宜，防止打结过紧切割血管壁，过松造成线结滑脱；结扎后，需仔细确认，不宜急于切断血管。
（7）如不能理想地暴露异常血管，或不能明确是否还有其他异常血管时，可使用胸腔镜手术常用的直线切割闭合器，将异常血管与周围的结缔组织一起闭合、切断。
（8）隔离肺与支气管相通时粘连较重，出血较多，不宜做局部切除或楔形切除。
（9）隔离肺有时候可能与食管、胃肠道或肝脏之间有瘘管交通。

五、手术后并发症的处理  
①大出血，术后密切监测血压、呼吸等生命体征，密切观察胸腔积液的量和性质，胸腔引流不畅时，床旁X线摄影有一定的辅助诊断价值；
②肺功能障碍，处理原则同其他肺叶切除术后并发症。
③心律失常等常见胸外科并发症，处理原则同其他肺叶切除术后并发症。

---

Wedge resection for pulmonary sequestration guided by indocyanine green fluorescence and 3-dimensional reconstruction