肺上沟瘤

肺上沟瘤（superior sulcus tumor，Pancoast tumor）是肺癌的一个特殊类型，由于它位于胸部入口这一特殊部位，狭窄的区域使得源于该处的肺癌容易直接侵犯臂丛神经、肋间神经、星形神经节、交感神经链以及破坏邻近的脊椎和肋骨，从而产生严重的肩背疼痛、上肢麻痹、肌肉萎缩和Horner综合征（即Pancoast综合征）。
　　所谓肺上沟在解剖上是锁骨下动脉在胸膜顶和肺上叶尖部通过而形成的沟，因而此沟也被称为锁骨下沟。1924年美国放射学家Pancoast发表了题为“肺上沟瘤”的著名文章，对这一部分的肿瘤引起的临床表现作了详细的描述[44]。因此，此组症候群便被命名为Pancoast综合征。肺上沟瘤、肺尖癌和Pancoast瘤只是同一疾病的不同名称而已。

　　典型的Pancoast综合征是第1肋骨或第2肋骨及相应的脊椎横突呈溶骨性破坏，手臂疼痛、肌肉萎缩以及交感神经链受累而致的Horner综合征。因此，临床诊断并不困难，但要取得肺上沟瘤的病理组织学诊断则相对较难。由于肺癌位于极外周，所以纤维支气管镜检查往往不能取得病理学诊断，文献上报告痰查癌细胞的阳性率也仅16%左右。不过，由于临床症状的典型性，如考虑进行手术治疗的病例，并不强调术前一定要取得组织学诊断的必要性。但对于已没有手术切除适应症的病例，可考虑通过锁骨上斜角肌切口作胸腔顶开放性活检或针刺活检以明确诊断。

　　肺上沟瘤的病理以鳞癌为主，其发展过程的特点是相对的局限性，直到肿瘤晚期才向纵隔和斜角肌淋巴结转移。因此，在确定治疗方案之前，不要轻言放弃手术治疗。但必须辅以CT检查以明确肿瘤的部位以及肋骨、脊柱旁区和椎骨侵犯的范围，这对于制定治疗方案有极大的帮助。

　　肺上沟瘤的治疗，在1950年代以前，是列为手术禁忌症的。其原因在于肿瘤侵及邻近结构在技术上无法切除，而并非治疗效果的不满意。1956年Chardock 和MacCallum[45]报告了第一例肺上沟瘤根治切除后辅以术后放疗而存活5年的病例。随后，1961年Shaw[46]主张术前放疗再切除肿瘤。Paulson[47]一组131例肺上沟瘤的资料显示，术前放疗合并扩大切除术治疗肺上沟瘤，五年生存率31%，十年生存率26%，十五年生存率22%。这一结果已与一般肺癌的外科治疗效果相仿。成功的经验使得这种综合治疗方法成为肺上沟瘤治疗的标准方案。

　　术前放疗和扩大切除联合应用的实施方法是先给予2周内30-35Gy的放疗剂量，3-4周后如未发现远处转移，再施行扩大切除术。

　　术前放疗的目的是缩小肿瘤的范围，使病变更好地局限化，限制癌肿的生长，阻滞其附近的淋巴转移，同时毁坏臂丛神经鞘内的恶性细胞癌巢。之所以使用半量的放射剂量而不使用全量放疗，主要原因在于破坏了肿瘤周边的癌细胞，使得手术时可能播散的癌细胞缺乏再生的能力，在减少播散危险的同时又不损伤用于修复的正常组织，从而减少放疗和手术的合并症和危险性。

　　就目前的研究情况看，肺上沟瘤最适宜的放疗剂量和放疗与手术的间隔时间尚需继续研究完善，但目前的治疗方案结果已表明，术前给予半量的放疗剂量，可减少肿瘤的局部复发，阻止播散后肿瘤细胞的生长，与单纯放疗或单纯手术或术后放疗相比较，提高了生存率。

　　不过，肺上沟瘤的综合治疗仍存在较大的争论。除了上面提出的放疗加手术的方法外，有的主张高剂量的单纯放射治疗，有的主张术前术后放射治疗即所谓的“三文治”方法，有的主张单独的术后放射治疗，有的主张术前放射治疗加术中后装治疗，观点和方法甚多，但以第一种的综合治疗方案（术前放疗）研究最多，表3-2列举了近15年来的研究结果。主张肺上沟瘤高剂量单纯放射治疗者则认为[48]，尽管不少事实提示，没有外科的加入，单独放疗在原发瘤的局部控制上不尽人意，局部复发率在50%以上，短期和长期的生存结果也令人沮丧，但目前有关术前放疗的长期生存率要优于单纯高剂量放疗的证据仍嫌不足。术前术后放疗的三文治疗法，刚开始时结果令人鼓舞，但随访研究和他人的研究既不能证实也不能否认在局部控制率和长期生存率上的优势[49]。至于术中后装放疗，不管是对完全切除还是不完全切除的病人，都没有什么优点[50]。出现Horner综合征、N2或N3、T4等情况均为不良的预后因子，但决定是否能治愈病人的关键之处，在于手术切除的完全性上。Rusch等[51]分析了1974-1998年间225例病人的治疗经验，其中55%的病人接受了数前放疗，实际的5年生存率，ⅡB期46%，ⅢA期0%，ⅢB期13%。经单变量和多变量分析，T、N状态和是否为完全切除对生存率的影响具有统计学意义，而局部复发是最常见的失败原因。综合以上，目前对肺上沟瘤的治疗，标准治疗模式应为原发肿瘤连同胸壁、累及的临近结构和肺叶的整块切除，联合术前或术后或两者一起的外照射治疗。但也应看到，所有的资料均为回顾性的资料积累分析，因此，结论仍缺乏说服力，哪种治疗模式更好，则需有更多的前瞻性随机研究来做进一步的探讨。

表1 肺上沟瘤的外科治疗效果

作者	年代	例数	5年生存率	死亡率
Paulson	1985	79	35	3
Anderson等	1986	28	34	7
Devine等	1986	40	10	8
Miller等	1987	36	31	-
Wright等	1987	21	27	0
Shahian等	1987	18	56	0
McKneally等	1987	25	51	-
Komaki等	1990	25	40	-
Sartori等	1992	42	25	2.3
Maggi等	1994	60	17.4	5
Ginsberg等	1994	100	26	4
Okubo等	1995	18	38.5	5.6
Dartevelle	1997	55	34	0
合计		547	32.6±12.5	3.4±2.9

引自Macchiarini: Extended Resections for Lung Cancer,1998

　　值得令人高兴的是，在2000年的ASCO年会上，斯隆凯特林癌症中心的Kraut等[52]报告了肺上沟瘤多学科综合治疗的第一个多中心前瞻性研究，方案设计为：CT和纵隔镜排除N2的肺上沟瘤病人，先接受两个周期的同时化放疗，具体剂量为顺铂50mg/m2，d1,d8,d29,d36；Etoposide 50mg/m2，d1-5,29-33；化疗期间同时接受45Gy的放射治疗。肿瘤没有进展的病人在3-5周后接受手术治疗，术后再接受两个周期同样剂量的EP方案。总共有111名病人进入研究，83例接受手术，手术率为%，其中病理学上的完全切除75（90%）例，28例为病理学完全缓解（34%），毒性反应主要为粒细胞减少（3/4度毒性39%），3/4度的放射性食管炎仅3%。最令人印象深刻的是全组病人的总生存率，3年无瘤生存率达60%，治疗失败的原因主要是脑转移，这一失败的模式与一般的非小细胞肺癌相近，可惜的是，仅有60%的病人完成术后化疗。

　　对上述的研究，有不少的专家考虑到Etoposide在治疗肺上沟瘤上的特别作用，因为大多数专家都认为在治疗晚期肺小细胞肺癌上，Etoposide的疗效不如新一代的化疗药物如泰素帝、泰素、健择等[53]，而在本研究中，Etoposide能取得这么好的效果，可能同该药良好的放射增敏作用有关。另外，鉴于近期的一个研究发现泰素帝在治疗放射后的非小细胞肺癌上，较之于EP方案，能使中位生存期从15个月增加到20个月[54]。因此，SWOG的Intergroup组设计了一个新的多学科综合治疗方案来研究肺上沟瘤的治疗，即用EP方案联合放射作为术前治疗，术后改用泰素帝做辅助化疗。从理论上推测，这一方案可能会取得更好的疗效。总之，Kraut等的研究所取得的良好效果，使术前化放疗术后化疗的治疗程式，有可能取代传统的术前放疗程式而成为肺上沟瘤新的标准治疗模式。

　　在考虑肺上沟瘤的外科治疗时，除了所谓的根治性切除之外，有时为了解除或减轻严重的疼痛，也可行姑息性切除。但一般而言，当有臂丛、锁骨下动脉或脊椎的广泛侵犯（而非局部侵犯）和远处转移时，仍应列为手术禁忌症。至于同侧纵隔淋巴结或锁骨上淋巴结转移的病例，在TNM分期中为N2或N3，其治疗效果不甚满意。因而是否手术治疗则有颇大的争议，但行姑息切除以缓解疼痛仍是可取的方法。

　　肺上沟瘤的手术切除实质上是一个扩大的胸壁整块切除术，切除范围包括第一至第三肋骨的后部、部分上胸椎及横突、肋间神经、臂丛神经的下干、星状神经节和部分背部交感神经链、受侵犯的肺行肺叶切除或肺楔形切除（图3-1）。

　　手术切口取肩胛骨旁长切口。切口之始点为肩胛骨棘上部，切口绕肩胛骨下角至腋前线结束。切开皮肤皮下组织后，切断附着于三肋的前锯肌，从上部肋骨和椎体横突到椎板锐性分离背部内附肌群，通过第三肋间，或切除第三或第四肋经肋床进入前面的胸膜腔，探查肿瘤并对其侵犯范围作出估计。把受累的肋骨和肋间肌束从前面切断，充分显露出正常组织的边缘，自肋软骨结合处切断第一肋后，将肿瘤附着的此肋骨向下牵拉，使其与锁骨下血管及臂丛神经根维持一定的张力。切断斜角肌，辨认出锁骨下动脉、静脉和臂丛神经根下干。沿锁骨下动脉解剖，必要时可结扎切断内乳动脉、甲状腺颈干甚至椎动脉。在多数情况下，肿瘤较少侵犯锁骨下动脉，但多侵犯组成尺神经的颈8或胸1神经丛。这部分的神经丛可一并切除。对一些病变较局限的肿瘤，可保存颈8神经，仅切除与胸1神经根相连的臂丛神经下干的那一部分。其余第一肋上方的肌键结构加以切断，于第一肋和横突之上直到第一胸椎的椎板，用锐性解剖法切断肌键组织，分离出肿瘤前面和上面的界限。此时，肿瘤仅附着于肋骨、横突和椎体的一部分，用肋骨剪剪断横突，使之与椎板同处一平面，将肋骨结节、肋骨颈提至椎体两边位置上，于围绕肿瘤周围的纤维包膜处分离残留下来的骨性固定物，必要时将受侵的椎体一并凿除，可以去掉多达1/4的椎体而不会影响骨骼的支撑作用。处理肋间神经时，最好是把肋间神经绷紧，在椎间孔内神经节后面将其切断。最后把交感神经和神经节、至少包括星形神经节的一部分，连同瘤块一并切除。椎前血管丛和骨松质出血，用热盐水纱布填塞暂时止血；如为活动性出血点，可用凝血酶配以淀粉海绵填塞压迫止血。如果围绕被切断肋间神经的硬脊膜袖带有脑脊液溢出，可切断一部分肌肉缝扎到椎间孔予以控制。在游离肿瘤和受侵犯的胸廓骨性结构后，通过上叶切除或肺的楔形切除或肺段切除把上沟瘤完整切除，上纵隔及颈下区淋巴结也应一并清扫切除。在肺尖部安置胸腔引流管之后关胸，如胸壁有超过3根肋骨的较大缺损，可用Marlex网修补关闭以减少反常呼吸运动。较小的胸壁缺损通常可用肩带肌肉、皮下组织和皮肤加以修复。

　　Dartevelle等[55]于1993年提出了肺上沟瘤外科治疗的一种新术式，切口始自下颚角，沿胸锁乳突肌向下，绕胸骨切迹，在锁骨内侧半下缘平面延长切口折向三角胸肌凹陷处或第二第三肋床形成一个L形切口。分开胸锁乳突肌的胸骨附着部，在锁骨处横断乳突肌，牵开肌皮瓣完全暴露颈部、胸廓入口和前侧胸壁上部。横断肩胛肌下腹，探查切除斜角肌脂肪垫和同侧上纵隔淋巴结以排除淋巴结的受累。仔细评价肿瘤在胸廓入口处的侵犯范围，如果确定为能完全切除，则切除锁骨的内侧半，在切断锁骨下静脉后，如果斜角前肌受侵则要小心解剖出一个无瘤的边缘，膈神经保留与否视具体情况而定。如果锁骨下动脉受侵，受侵部应一并切除然后用血管替代品修复或行动脉的端端吻合以重新建立动脉通路。分开中斜角肌，切除C8和T1神经根直到臂丛低干的汇合点。从C7-T1椎体前表面连同交感神经链和星形神经节一起分开椎体前肌，以让能直视椎间孔。多数情况下，刚好在T1椎间孔的侧面以上能解剖出肿瘤，因此，尽管肺上沟瘤侵犯臂丛相当常见，但手术范围一般不会超过T1神经根。至此，则可行上肺叶（不主张做简单的肿瘤楔形切除术）连同胸壁的整块切除。根据Dartevelle的经验，即使肿瘤侵犯锁骨下或椎体血管、斜角肌、膈神经和椎体，甚至累及椎间孔但没有脊髓侵犯，都能通过L形切口而达到完全切除的目的。绝对的手术禁忌症仅为有胸外的远处转移或有确切病理组织学依据的N2病变。病例选择得当的话，完全切除率能达100%，没有手术死亡率和主要并发症，5年生存率35%，中位生存期18月，局部复发率少于1.8%。

　　肺上沟瘤扩大切除术术后并发症除了通常肺切除后常见的并发症之外，可发生脑脊液漏。脑脊液漏的预防主要在于术中肋间神经切断时的正确处理。一旦发现有脑脊液溢出，应使用肌肉填塞椎间孔并加以缝扎，经处理后使用仍有少量的脑脊液溢出，通常也能在24-48小时内自行停止。术后的基本处理方法包括降低漏液部位的脑脊液静水压，使用地高辛或利尿剂能达此目的，使用足量抗生素预防感染。必要时可行多次腰穿。其他的并发症包括神经切除后所引起的神经缺陷，如尺神经分布区域的感觉异常。假若保留了颈8神经根，则继发于胸1神经根切除后的神经缺陷不甚严重，背侧交感神经切除则可引起该侧的Horner综合征和无汗症，这些神经症状为永久性，但一般并不影响病人的生存质量。

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