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一、不可切除ⅢA 期、ⅢB、ⅢC 期主要指有如下影像或淋巴结病理性证据：
1. 同侧纵隔淋巴结多枚转移成巨大肿块或多站转移（ⅢA：T1~2N2 或ⅢB：T3~4N2）。
2. 对侧肺门、纵隔淋巴结，或同、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移（ⅢB：T1~2N3； ⅢC：T3~4N3）。
3. 病灶侵犯心脏、主动脉和食管（ⅢA：T4N0~1）。
二、同步放化疗方案：
EP：顺铂 50mg/m2，d1、d8、d29、d36；依托泊苷 50mg/m2，d1~5，d29~33
PC：卡铂 AUC 2，紫杉醇 45~50mg/m2，每周
AP：顺铂 75mg/m2，d1；培美曲塞 500mg/m2，d1，每 3 周重复（非鳞癌）
AC：卡铂 AUC 5，d1；培美曲塞 500mg/m2，d1，每 3 周重复（非鳞癌）
DP：顺铂 20mg/m2，多西他赛 20mg/m2，每周
放疗方案：（60~66）Gy/（30~33）次 /（6~7） 周。
第 8 版 IASLC/UICC 肺癌分期指南已广泛应用，因此本指南中添加了关于ⅢC 期的相关治疗推荐，同时对推荐表格下方的备注部分进行了相应的修改。
本指南中，有根治性治疗可能（意愿） 且 PS 评分良好的患者，如放疗设备、放疗计划的剂量参数符合剂量学要求，则推荐同步放化疗［1-2］。对于放射治疗，至少应予以患者基于 CT 定位的三维适形放疗（3D-CRT）［3］。推荐采用常规剂量分割方式，靶区剂量（60~66）Gy/（30~33）次 /（6~7）周。 RTOG 0617 研究［4］表明，进一步增加放疗总剂量至 74Gy 并不能提高疗效。非计划性放疗中断导致的放疗总治疗时间延长，不利于放疗疗效的提高。超分割或加速超分割放疗的相关临床研究表明，缩短总治疗时间能显著改善长期生存［5-6］，但这类放疗技术引起放疗并发症的可能性更高，其临床实用性受到一定限制，目前只能在一些选择性患者中开展。关于纵隔淋巴结预防放疗，同步放化疗或序贯化放疗，均推荐基于 PET/CT 检查和 IMRT 现代放射治疗技术进行累及野的选择性淋巴结区域照射［7-9］。
PACIFIC 研究是一项针对不可手术切除的局部晚期 NSCLC 根治性同步放化疗后，予以 PD-L1 抑制剂度伐利尤单抗巩固治疗对比安慰剂的Ⅲ期随机对照研究。结果显示同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗组的 PFS 显著优于安慰剂组（中位 PFS，16.8 个月 vs. 5.6 个月，P < 0.001），且度伐利尤单抗巩固治疗组的疾病缓解率、疾病缓解维持时间、发生远处转移或死亡的时间均显著优于对照组［10］。在不良反应方面，度伐利尤单抗组 3 或 4 度不良反应发生率，因不良反应导致治疗中断率要高于对照组［11］。
部分因各种原因不能耐受同步放化疗的患者，可以采用序贯化疗 - 根治性放疗模式，研究证实该治疗策略较单纯放疗可改善生存获益［13］。对于序贯化放疗或同步放化疗未进展患者， GEMSTONE-301 研究显示，舒格利单抗巩固治疗对比安慰剂显著延长了无进展生存期（中位 10.5 个月 vs. 6.2 个月，HR=0.65；同步放化疗组：15.7 个月 vs. 8.3 个月，HR=0.71；序贯放化疗组：8.1 个月 vs. 4.1 个月，HR=0.57）［12］。NMPA 已批准舒格利单抗作为同步或序贯放化疗后的巩固治疗用于不可手术局部晚期 NSCLC，故本指南将“舒格利单抗作为同步或序贯放化疗后的巩固治疗”从Ⅲ级推荐上升至Ⅰ级推荐。有证据表明，诱导化疗后行同步放化疗不优于直接同步放化疗［14］，同样，Ⅲ期临床研究没有显示出放化疗后加巩固化疗对患者有长期生存获益［15］。
对于 PS=2，难以耐受同步放化疗的患者，单纯放疗或序贯放疗 + 化疗为推荐的治疗模式，序贯放疗 + 化疗能够进一步提高患者生存获益。单纯根治性放疗可用于因 PS=2 或严重合并症而不适合放化综合治疗策略的患者，通过提高患者治疗耐受性而获得潜在的生存获益。对于难以耐受或不愿接受放疗的患者，可予以化疗，化疗方案参照Ⅳ期驱动基因阴性患者 NSCLC 中的化疗方案推荐，根据患者的不同病理类型，选择适宜的化疗方案。
不可切除患者经诱导治疗后可否手术目前存在较多争议，尚无一个明确的推荐指南。提示对这类患者在治疗开始时应该进行有效的个体化多学科会诊，其重要性可能远胜于一个设计好的精确治疗路径或协议。新近研究（ESPATUE） 显示，部分不可切除的Ⅲ期患者经诱导化疗或放化疗后获益，T、 N 分期明显降期，转变为可手术切除。手术切除和根治性放化疗比较，尽管术后 PFS 和 OS 没有增加，但亚组分析显示选择性患者（T3N2，T4N0~1）（AJCC 第 7 版分期指南） 有明显的长期生存获益，尤以 ⅢB（T4N0~1） 显著。总之，目前没有 1 类证据推荐常规新辅助放疗或放化疗加手术的治疗模式。目前除临床研究外，新辅助放疗没有适应证。新辅助治疗后可切除的Ⅲ期患者，如切缘（+），患者临床条件许可，可术后同步放化疗，如切缘（-），可行序贯术后化疗 - 放疗，术后放疗可提高患者的局部控制率。
非随机研究显示，一些先进放疗技术如 4D-CT 或 PET/CT 模拟技术，结合 IGRT、VMAT、 TOMO 和质子放疗对比常规 3D-CRT 和 IMRT 放疗，可减少放疗毒性，改善疗效。但实施这类新技术应参考 ACR-ASTRO 放疗实践指南，进行临床研究。目前尚无同步放疗 +TKI 治疗不可切除ⅢA 期、 ⅢB 期、ⅢC 期非小细胞肺癌生存获益的临床证据。
⏫ 不可手术ⅢA、ⅢB、ⅢC 期非小细胞肺癌的诊断和治疗
参考指南：
- 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会 (CSCO) 非小细胞肺癌诊疗指南2023.人民卫生出版社.北京 2023
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