非小细胞肺癌：Ⅳ期：EGFR 突变

一、EGFR敏感突变（EX19DEL、EX21L858R、T790M）

（一）一线治疗

• 奥希替尼
• 阿美替尼
• 伏美替尼
• 贝福替尼
  

• 奥希替尼 + 含铂双药化疗（PS=0~1） (CSCO II，2A 类)
  
  • 推荐用于EX21L858R （ FLAURA2 但尚未证实改善OS）
    

• 佐利替尼（推荐伴有中枢神经系统转移）（不适用T790M）
  

• 阿法替尼（不适用T790M）
• 达可替尼（不适用T790M）
• 吉非替尼（不适用T790M）
• 厄洛替尼（不适用T790M）
• 埃克替尼（不适用T790M）
• 吉非替尼或厄洛替尼 + 化疗（PS=0~1） (CSCO II，2A 类)（不适用T790M）
• 厄洛替尼 +贝伐珠单抗  (CSCO II，2A 类)（不适用T790M）
• 含铂双药化疗 ±贝伐珠单抗（非鳞癌） (CSCO II，2A 类)（不适用T790M）
• Amivantamab+Lazertinib (ASCO 弱推荐，证据：中)
  

（二）EGFR敏感突变（EX19DEL、EX21L858R、T790M） 耐药后治疗

耐药后进展模式根据进展部位和是否寡进展分为以下两种类型。

• 寡进展或中枢神经系统（CNS） 进展：局部孤立病灶进展或者中枢神经系统病灶进展。
• 广泛进展：全身或多部位病灶显著进展。
  

1. 寡进展或中枢神经系统进展

• 继续原 EGFR-TKI 治疗 +局部治疗 (2A 类)
• 再次活检明确耐药机制 (CSCO II，2A 类)
  

2. 广泛进展

• 一/ 二代 TKI 一线治疗失败再次活检 T790M 阳性者：
  
  • 奥希替尼 或
  • 阿美替尼 或
  • 伏美替尼 或
  • 贝福替尼 (3类)
    
• 再次活检 T790M 阴性者或者三代 TKI 治疗失败：
  
  • 含铂双药化疗 ± 贝伐珠单抗（非鳞癌）(2A 类)
  • 依沃西单抗+化疗（2A 类）
    
• 再次检测 T790M 阳性者：含铂双药化疗 ± 贝伐珠单抗 （非鳞癌） (CSCO II，2A 类)
• 再次活检评估其他耐药机制 (CSCO II，2A 类)
• 培美曲塞 +顺铂 +贝伐单抗 +信迪利单抗［限一 / 二代 EGFR TKI 耐药无 T790M 突变或三代 EGFR-TKI 耐药患者］ (CSCO III)
  

（三）EGFR敏感突变（EX19DEL、EX21L858R、T790M） 靶向及含铂双药失败后治疗

PS=0~2

• 单药化疗
• 单药化疗+ 贝伐珠单抗（非鳞癌） (CSCO II，2A 类)
• 安罗替尼 (CSCO II，2A 类)
  

二、EGFR 20 外显子插入突变

（一）EGFR 20 外显子插入突变 一线治疗

• Amivantamab +含铂双药化疗  (CSCO III，3类)  (ASCO 强推荐，证据：中)
• 如果无法获得靶向治疗，建议按照Ⅳ期无驱动基因 NSCLC 的一线治疗（非鳞癌，鳞癌） (ASCO 强推荐，证据：中)
• 对于无法耐受或拒绝化疗或体力状况（PS）评分较差等患者，一线可选择舒沃替尼（Sunvozertinib）  (III，3类)。
  

（二）EGFR20 外显子插入突变后线治疗

• 舒沃替尼
• 按照Ⅳ期无驱动基因NSCLC 的后线治疗（非鳞癌，鳞癌）
• Amivantamab (CSCO II，3类) （如未用）
  

三、其他 EGFR突变（G719X、L861Q、S768I）

• 阿法替尼  (ASCO 强推荐，证据：低)
• 或 奥希替尼  (ASCO 弱推荐，证据：低)
• 或 按照无驱动基因接受标准治疗  (ASCO 弱推荐，证据：低)。
  

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一线治疗的建议：

• 如患者确诊 EGFR exon19del或L858R突变、EGFR S768I, L861Q和/或G719X突变 前接受了化疗，即一线系统治疗中发现EGFR exon19del或L858R突变、EGFR S768I, L861Q和/或G719X突变，建议中断当前的治疗，并开始相应的靶向治疗。
• 确诊 EGFR 突变前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊 EGFR 突变后，除推荐选择 EGFR-TKI 外，也可在疾病进展或不能耐受当前治疗时参考一线治疗。
• 部分患者确诊晚期NSCLC 后因为各种原因未能明确基因类型，一线接受化疗的患者进展后活检明确诊断为 EGFR 突变，治疗参考一线治疗。
• 任何EGFR基因突变，无论PD-L1表达水平如何，单药免疫检查点抑制剂均不应作为一线疗法应用  (ASCO 弱推荐，证据：低)。
  
  

EGFR-TKIs耐药后的建议：

• 对于EGFR TKIs耐药病例，建议二次组织活检进行继发耐药检测。
• EGFR-TKIs耐药后组织标本无法获取或不足以进行基因检测时，建议行外周血游离DNA(ctDNA)利用ARMS法或Super ARMS法检测EGFR突变。
  

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📚 Ⅳ期驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗：EGFR 突变（综述）

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参考指南：

• 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会 (CSCO) 非小细胞肺癌诊疗指南2024.人民卫生出版社.北京 2024
• Lyudmila Bazhenova et al., Therapy for Stage IV Non–Small Cell Lung Cancer With Driver Alterations: ASCO Living Guideline, Version 2024.2. JCO 42, e72-e86(2024). DOI:10.1200/JCO-24-02133
• NCCN guideline: Non-small cell lung cancer. v2025.1
  

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更新：20241124

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