胸导管结扎术：操作方法及程序

【适应证】
1.        创伤性或手术后乳糜胸，乳糜引流量大，保守治疗无效者。
（1）        连续 5d，成人每天引流出乳糜液 1500ml 以上，儿童每天多于 100ml/岁。
（2）        每天胸腔引流管引流出的乳糜液在 400ml 以上，保守治疗 14d 中以上。
2．食管手术后乳糜胸，引起肺萎陷后不能完全复张。应积极进行手术治疗，因为保守治疗可使患者很快全身衰竭，失去手术时机。

【禁忌证】           
1．全身情况差、不能耐受开胸手术者。
2.        胸腔恶性肿瘤引起的乳糜胸，且肿瘤不能手术切除者。
3.        合并脊柱骨折的外伤性乳糜胸。

【操作方法及程序】
1．术前准备
（1）        全身营养支持治疗。术前应充分纠正低蛋白血症、营养不良，水、电解质紊乱，输血或血浆，高蛋白饮食，控制呼吸道感染。
（2）        淋巴管造影。为明确胸导管损伤部位，术前可经足背淋巴管做淋巴造影。
（3）        术前高脂饮食，增加乳糜引流量。术前 3～4h 服高脂饮食（奶油制品）或术前 2～3h 经胃管注入 100～200ml 橄榄油（气管插管时可将胃腔中剩余的橄榄油再抽出）有助于术中寻找胸导管的破损部位。
（4）        术中染色。手术中临时在大腿皮下或精索部淋巴管穿刺注射依文思蓝水溶液，可在 5～12min 使胸导管染色。同时也使胸导管破口周围的组织染成蓝色。
2．麻醉与体位气管插管，静脉复合麻醉。侧卧位。
3．手术步骤
（1）        单侧乳糜胸手术从乳糜液蓄积的一侧开胸。双侧乳糜胸手术选右侧开胸结扎胸导管比左侧方便。除原手术切口是经正中纵劈胸骨进胸者外，手术后乳糜胸再手术基本上选用原手术侧开胸。
（2）        经右侧开胸结扎胸导管术。①标准后外侧切口入胸。②清除胸膜腔内积液；切断并结扎右下肺韧带，将肺推向前上方，暴露后纵隔，脊柱前方，沿奇静脉纵行方向切开纵隔胸膜，在奇静脉与主动脉之间寻找呈珠白色半透明、4～5mm 粗的胸导管。术前如进高脂饮食或胃管内注入橄榄油者，胸导管呈乳白色，在破口处不断有乳白色液体溢出。下肢注入依文思蓝可使胸导管呈蓝色。③沿胸导管向上、下方进行探查，在破损的两端用丝线结扎，然后用纱布吸干附近积液，仔细观察有无乳糜液漏出。如单纯游离胸导管困难，可将奇静脉一起结扎。
（3）        经左侧开胸结扎胸导管。①标准左后外侧切口进胸。清除胸膜腔内积液，切断并结扎左下肺韧带，将肺推向前上方，暴露后纵隔。②于主动脉上方切开纵隔胸膜，游离并将食管牵向左前方。暴露主动脉和它的肋间分支，结扎切断 2根肋间动脉，从牵起的胸主动脉前面或后面接近胸导管，在破损的上下端结扎胸导管。③食管切除术后乳糜胸可从主动脉右侧，经食管床，可以在主动脉的右侧壁，剪开部分主动脉外膜，从而在奇静脉和主动脉之间，椎前筋膜的前面找出胸导管，不必分离和结扎肋间动脉。④主动脉以上的胸导管损伤，应在左锁骨下动脉后方找出胸导管结扎。
4．胸导管大块组织结扎胸导管壁很薄，在解剖分离过程中容易受损伤，因此在寻找分离胸导管时应谨慎操作，防止造成新的损伤。另外，部分人的胸导管有解剖变异，呈多干型或另有侧支，因此对胸导管周围的组织不能做过多的解剖，要避开食管、主动脉和奇静脉，在膈上将这三者之间的所有组织紧贴椎前筋膜用粗丝线结扎２道，然后在主动脉弓上用同样方法结扎上段的胸导管。