肺结核的外科治疗

xiaoyi · 发表于 2021-1-10 01:57:00

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据1990年全国第3次结核病流行病学调查结果，全国需要治疗的活动性肺结核病人约600万，其中2%～5%，即12万～30万病例需要外科手术治疗。近几年，我国每年新发病的病人80万～100万人。
肺结核的外科治疗已有近百年的历史。20世纪40年代以前，曾广泛应用萎陷疗法。自发现有效的抗结核药链霉素（1944）、对氨基水杨酸钠（1946）及异烟肼（1950）后，单靠合理的化疗，即可治愈多数初治痰菌阳性的病人，并使选择性切除肺结核病灶能安全进行。高效药物乙胺丁醇（1961）和利福平（1963）的发现，对初治痰菌阳性的肺结核病例，采用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺组合为基础，配合链霉素或乙胺丁醇6～9个月的治疗方案，使这些病例的痰菌阴转率达98%～100%，两年复发率仅为1%～2%。因此，外科手术治疗已不占主要地位。目前，肺结核外科治疗最常用的手术方法仍是肺切除术，它是消灭慢性传染病源，预防复发和治疗各种严重并发症的有效手段。对重症病例，应作胸膜全肺切除术和全肺切除术，全肺切除术后有可能并发脓胸的病例，才考虑作附加的胸廓成型术。肺段切除术后并发肺瘘较多，现已少用。胸廓成型术和其他胸膜外萎陷疗法目前已极少采用。肺结核的组织病理表现

肺结核手术治疗的适应证
近30年来，由于化疗的疗效极佳，手术适应证也有了很大的改变。国内肺切除术主要用于对药物无效或毁损的结核病灶。
空洞性肺结核：开放性空洞，痰菌阳性，经3～6个月药物治疗无效，应建议手术。巨大空洞（直径大于3cm），张力空洞，后壁空洞及肺下叶空洞，因支气管引流不畅，空洞难于闭合，均不宜作萎陷疗法。化疗无效，X线显示病灶不缩小，痰菌阳性，不能坚持服药及随访者、体力劳动者、或不能排除癌性空洞的病例，均应考虑作肺切除术。
肺结核并发支气管扩张或狭窄：在慢性肺结核病例，与病灶相通的支气管并发支气管内膜结核，或因肺门淋巴结结核压迫、穿破支气管壁形成溃疡，继发瘢痕增生，造成支气管完全梗阻，引起肺不张。如为部分梗阻，可形成张力性空洞。严重者引起支气管扩张，常呈现咳痰、咯血等症状。上述情况均应作肺切除术。
结核球：结核球是一圆形或椭圆形的干酪样坏死组织或结核肉芽组织，周围绕以纤维组织，一般与支气管不相通，治疗意见尚不一致。小的结核球经长期化疗后，一般可逐渐吸收、纤维化或钙化，终至愈合。故对小的结核球，只要痰菌持续阴性，不一定急于手术。较大的结核球（直径2cm以上）有时会溶解液化，形成空洞。将切下的病灶作病理检查，即使术前某阶段痰菌阴性，89%的标本也含有抗酸杆菌。此外，考虑到较大结核球坏死组织内无血管分布，周围又被以纤维包膜，药物难以渗入，经18个月规则抗结核治疗无效，特别是并发咯血，痰菌阳转，说明病灶已活动或溃破，均应建议手术。
结核病灶：可能与肺癌并存或在肺结核瘢痕周围生长瘢痕癌，故对不能排除肺癌的病例，也应考虑肺切除术。
毁损肺：由广泛的干酪病变和空洞及纤维化的陈旧性肺结核病灶，肺功能已大部丧失，并成为感染源，还会引起咯血，并发支气管扩张及继发感染，应根据病情作肺叶或全肺切除术。
反复大咯血：多由于空洞溃破，支气管动脉破裂出血，大量咯血可危及生命。24小时咯血量多于600ml，药物治疗无效，为挽救病人，应及早作X线检查或慎重考虑作支气管镜检查，以判定出血的具体部位，急诊行肺切除术。对不宜作急诊手术的病例，可急诊作支气管造影，明确出血的血管，注入明胶海绵，栓塞破裂的支气管动脉止血，1个月后再作肺切除术。
胸廓成型术后无效的病例：这些病例经长期休养及化疗后，空洞仍不闭合，持续排菌或并发咯血等，应建议作肺切除术。
合并慢性结核性脓胸的病例，应考虑作脓胸、肺切除术或胸膜纤维板剥脱术。

术前准备
术前准备要充分，争取病变稳定，痰菌阴转，但不宜拖延，以免出现耐药菌株。合适的手术时机是化疗后6～9个月，在此段时间内，大部分可逆性病变已经愈合或消退。

肺结核手术方式

肺切除的手术原则是尽可能切除病灶及保留最大量的健肺组织。具体手术操作与治疗非结核性病变的手术无多大差别。手术类型的选择要根据X线影像学检查结果及术中探查情况决定。

楔形切除术只适用于小的结核球及１cm以下的结核病灶。肺段切除术适用于局限性残余空洞及纤维干酪样病变。

病变局限于一个叶内的作肺叶切除术；累及同侧肺的几个肺段或两肺的不同肺叶和肺段，可做多段切除，多叶或肺叶加肺段切除术。常用者为左肺上叶及下叶背段切除术；双侧上叶肺有空洞时，用化疗控制后，可同期或分期作上叶切除术。肺段或复合肺切除术的术后并发症发生率高，故自20世纪70年代起，多选择肺叶切除术。一侧毁损肺，有持续痰菌阳性，反复咯血或继发感染的病例，应作全肺切除术。如果严重的支气管内膜结核造成一侧全肺不张，也可考虑全肺切除。上叶和下叶肺切除后，若仅留存中叶，术后易引起中叶支气管扭曲，造成中叶不张和胸腔积液，也应考虑全肺切除术。

胸廓成型术
胸廓成型术是一种萎陷疗法，即切除多根肋骨，使胸壁向病肺塌陷，压缩病肺组织，使其得以静息，有利于组织愈合。同时，减缓该部血液和淋巴回流，减少毒素吸收，并产生局部缺氧，不利于结核杆菌繁殖。压缩肺组织可使空洞壁靠合，促使组织愈合。其他萎陷疗法，包括人工气胸、人工气腹、膈神经麻痹术等，因疗效较差，20世纪60年代后已不再使用。
胸廓成型术的适应证为上叶空洞，对侧无明显病变或已稳定。双侧上叶空洞也可考虑分期作双侧胸廓成型术。厚壁空洞、张力空洞、下叶空洞、结核球及合并支气管内膜结核的病例，均不宜作胸廓成型术。其原因是难以达到压缩的目的或是因压缩病肺后，使支气管移位、扭曲，造成严重梗阻。20世纪80年代后，我国已很少采用胸廓成型术。
典型的胸廓成型术要求切除足够的骨质胸壁，使空洞周围的肺组织萎陷。对上肺空洞，要切除第一至第七根肋骨。上三根肋骨的前切端要包括部分肋软骨，以下逐渐少切；后端要切除胸椎横突及肋骨颈部，以使后胸壁充分塌陷。为预防术后反常呼吸运动，手术应分两期进行，每期切除肋骨不超过四根，自上而下进行，相隔10～14天完成。

肺结核手术治疗的禁忌证
（1）肺结核病活动期，对侧肺或同侧其他肺叶有浸润性病变，大量排菌。体温、脉搏及血沉不正常时，均不宜手术。应先作6个月的短程化疗，以免手术并发血行播散。
（2）术前应作肺功能测定，全肺切除术者应作分侧肺功能测定。要根据平地行走的速度，能上几层楼梯等临床指征，结合仪器测定结果，全面估价肺功能。肺功能的可靠指标是最大通气量。术前最大通气量高于正常预计值的70%，手术较安全；低于60%时，应慎重考虑肺切除术。有严重心脏病，如冠心病；哮喘及重度肺气肿；广泛的肺外结核病，药物难以控制者；某些重症使病人全身情况难以改善及不能延长寿命者，均不能作肺切除术。
（3）未成年儿童的肺结核病，化疗多能治愈，不必急于进行手术。老年病人的心肺功能一般较差，故应尽量避免作肺切除术。

术后并发症
预防术后并发症的一个重要因素，是使肺在术后尽快复张。壁、脏层胸膜之间的粘连要用电灼分离切断，仔细止血。尽量切除增厚的脏层胸膜，使受束缚肺松解及舒张。肺剥离面要用胸膜缝合，以减少漏气及胸膜腔感染。
在为肺结核病人开展肺叶切除术早期时，因顾虑术后余肺过度膨胀及肺内已静止的病灶复发活动，曾有人主张同期常规加作胸膜成型术。后来，大量临床实践证明：术后余肺可能出现代偿性扩张，但并无严重肺气肿的组织学改变。胸廓成型术后除可并发脊椎侧弯外，还会损害肺功能及增加术后并发症。目前，多数人不主张在肺切除术后同期常规作胸廓成型术。肺切除术后遗留的残腔，一般无症状，多数在几周或几个月后消失。只对少数病例在上叶切除后，余肺叶较小或也有结核病灶，粘连严重，难以松解时才考虑作局部胸廓成型术：切除第二至四肋骨的后外侧段，保留前段，以避免前胸壁内陷畸形。为避免胸廓畸形，也可采用胸膜成型术：在切除上叶后，在胸腔顶剥脱壁层胸膜，不切除肋骨，使胸膜内残腔变为胸膜外腔，渗血可潴留在此腔内，维持纵隔在正中位，可有效地限制余肺过度膨胀。
除开胸后一般并发症外，肺结核病肺切除术可能出现支气管胸膜瘘及结核病播散。

支气管胸膜瘘
其发生率较非结核性肺切除术高，占5%～10%，多因支气管残端内膜结核缝合不妥造成。肺切除术后，如发现胸腔引流管持续漏气超过10～14天，应怀疑并发支气管胸膜瘘。于胸腔内注入美蓝液1～2ml，如病人咳出带有蓝色的痰液，即可确诊。术后早期发生支气管胸膜瘘时，病人可突感呼吸困难，呛咳，痰量增多并有少量咯血。如自瘘吸入胸腔积液，可引起窒息，应立即置病人于侧卧位，术侧在下，直至安置胸腔闭式引流为止。及早应用广谱抗生素，加强全身支持疗法，约20%的病例经治疗后瘘道可能闭合。如瘘道长期不愈，可视病情改为开放引流。后期治疗包括胸廓成型术，通常分两期完成。

结核播散
麻醉操作，病人体位，术后不能有效排痰及发生支气管胸膜瘘等，都可引起结核播散。通常可用药物控制。术前、术后合理化疗（至少6个月），可减少此并发症。

xiaoyi · 发表于 2021-1-10 02:03:06