免疫检查点抑制剂治疗前评价：特殊人群和注意事项

自身免疫性疾病患者

• 可使用免疫检查点抑制剂

  有自身免疫性疾病者，可能在接受 ICIs 治疗后出现自身免疫性疾病症状恶化，或出现新的免疫相关症状，有时会危及生命（例如重症肌无力）。
  60%~90% 的患者在 ICIs 治疗后没有疾病症状或仅出现轻度加重，无须停止 ICIs 或启动糖皮质激素治疗；即使出现了 irAEs 或 / 和自身免疫性疾病症状加剧，大部分患者的症状能够得到较好的处理。

不推荐使用 ICIs的情况：神经系统自身免疫性疾病，或者自身免疫性疾病为中重度，或处于活动期且免疫抑制剂不能控制，或需要高剂量免疫抑制剂控制症状。
启动 ICIs 治疗之前，尽量把泼尼松的剂量降低到目标范围（< 10mg/d）。
在接受 ICIs 治疗期间，需要密切监测 irAEs 或 / 和自身免疫疾病是否加剧。

乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV） 携带者

• 可使用免疫检查点抑制剂

  感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV） 的肝癌患者也可以安全使用 ICIs，且疗效与未感染患者相当。
  在卡瑞利珠单抗治疗晚期肝癌的Ⅱ期研究中，HBV 阳性患者3~4 级治疗相关的毒性发生率为 19.4%。
  在 CheckMate 040 研究中，HBV 或 HCV 阳性的肝癌患者接受纳武利尤单抗治疗，总体肝脏毒性发生率为 31.6%（37/117），中位发生时间为 6 周，70%的患者经过处理后肝脏毒性缓解，中位缓解时间为 10.1 周；3~4 级肝脏毒性发生率为 14.5%（17/117），中位发生时间为 2.1 周，88% 的患者经过处理后肝脏毒性缓解，中位缓解时间为8 周。

结核感染患者

• 可使用免疫检查点抑制剂

  免疫治疗期间可能出现结核继发感染和复燃。
  既往的结核病史、高龄以及糖皮质激素的应用可能导致结核的发生或复燃，应考虑进行结核感染 T 细胞斑点试验或结核菌素皮肤试验，在治疗过程中也应定期复查。
  出现疑似结核感染的，建议进行结核感染 T 细胞斑点试验；
  对于已发生活动性结核感染者，需要暂停 ICIs治疗，同时严格按照指南 / 共识进行抗结核治疗直至临床痊愈。

接受造血干细胞或器官移植的患者

• 某些情况下可考虑使用免疫检查点抑制剂CSCO III

  接受 ICIs 治疗会导致 GVHD 或移植器官衰竭，因此在启动 ICIs 治疗前，需要非常谨慎，充分和患者及负责移植的医师讨论这些风险.
  接受造血干细胞或器官移植，特别是之前没有出现过移植物抗宿主病（GVHD） 的患者，但除外需高剂量免疫抑制剂控制病情的患者。

妊娠期患者

• 不推荐使用免疫检查点抑制剂

  妊娠期女性患者如果接受 ICIs 治疗，可导致流产、早产和胎儿死亡，不推荐孕妇使用。
  如果必须使用，应由产科、儿科 / 新生儿和肿瘤科医生组成多学科团队，共同参与孕妇肿瘤患者的治疗，旨在促进安全分娩、降低经胎盘转移概率，并在产后及时对母亲进行系统治疗，密切随访新生儿。

主要脏器功能不全及 PS 评分≥  2的患者

• 谨慎使用免疫检查点抑制剂CSCO II

  主要器官功能障碍不是免疫治疗的绝对禁忌，轻中度、器官功能稳定的患者是免疫治疗的潜在人群。临床医师应谨慎权衡疗效获益和治疗风险，做到治疗前全面评估及充分知情、治疗中密切监测、出现 irAEs 时及时处理。
  对于 PS ≥ 2 分患者，因其通常为老年、伴有其他合并症或器官功能障碍等，具有高度异质性和复杂性。
  PS=2 分患者或许是 ICIs 治疗的潜在获益人群，但尚无高级别循证医学证据支持，建议结合患者治疗目标，权衡利弊，谨慎使用；
  对 PS ≥ 3 分者，不推荐给予 ICIs 治疗［2］。

老年患者

• 可使用免疫检查点抑制剂

  关于老年患者接受 ICIs 治疗的安全性及疗效，现有研究结果并非完全一致。
  2021 年更新的美国 FDA 不良事件报告系统显示，与接受 ICIs单药治疗或联合治疗的 18~64 岁的患者相比，65 岁以上患者发生 irAEs 的概率增加。
  老年肿瘤患者（65~75 岁） 接受 ICIs 的有效性和安全性与年轻患者相当，但超过 75 岁的老年患者需要谨慎评估。

艾滋病病毒（HIV） 携带者

• 某些情况下可考虑使用免疫检查点抑制剂CSCO II

  回顾性研究显示，ICIs 会激活 CD4+ 或 CD8+T 细胞，但并不影响病毒 DNA 复制或增加病毒感染率，3~4 级治疗相关的毒性发生率为 7%。
  ICIs会增加 Castleman 疾病和 Kaposi 肉瘤相关疱疹引起的炎性细胞因子综合征的风险［15］。

免疫接种的患者

• 可使用免疫检查点抑制剂

  建议在放化疗期间、围术期、疾病进展期或晚期恶病质等情况时，不予接种疫苗。
  在疾病稳定期，可以接受疫苗接种（包括新型冠状病毒疫苗）。
  对于接受 PD-1 单抗治疗者，接种疫苗对于 irAEs影响不显著；但对于接受双免治疗（纳武利尤单抗联合伊匹木单抗） 者，有增加 irAEs 的风险。

其他人群

胸腺瘤患者，发生威胁生命 irAEs 的风险极高，在使用 ICIs 治疗时必须特别谨慎，通常情况下，胸腺瘤患者不推荐使用 ICIs；
同时使用抗生素和糖皮质激素可能会降低 ICIs 疗效。
质子泵抑制剂（PPIs） 具有潜在影响 ICIs 疗效的机制。
儿童及青少年淋巴瘤患者是 ICIs 治疗的潜在获益人群。

参考指南：

• 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会 (CSCO) 免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南2023.人民卫生出版社.北京 2023
  

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