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研究照进现实，Ⅲ期NSCLC真实世界治疗模式披露。
肺癌是我国发病率和死亡率均居于首位的恶性肿瘤，严重威胁着人们的生命健康。非小细胞肺癌（NSCLC）最为常见，约占肺癌的80%-85%[1]，其中，临床分期处于Ⅲ期的患者是一类具有高度异质性、治疗模式和预后有显著差异的群体，其治疗通常需要多学科团队协作。靶向治疗、免疫治疗从晚期前移至围手术期的相关临床研究取得突破后，这部分患者的治疗有了新选择，生存获益也显著提高，但真实世界中Ⅲ期NSCLC患者的治疗模式及其与生存结局的关系仍存在巨大未满足的需求。由此，MOOREA研究探索了中国Ⅲ期NSCLC患者的真实世界治疗模式和生存结局，其中期分析结果发表于2023年欧洲肺癌大会（ELCC）。
Ⅲ期NSCLC的治疗模式日渐丰富
Ⅲ期NSCLC分期复杂、异质性强，是当前肺癌临床诊疗的难点。临床上根据TNM分期将Ⅲ期NSCLC分为ⅢA、ⅢB及ⅢC期，除病理分期外，还可根据能否进行手术切除分为可切除和不可切除[2]。
对于不同类型的Ⅲ期NSCLC，临床上已有多种治疗手段，且获得权威指南推荐。对于可切除Ⅲ期NSCLC，《2022中国临床肿瘤学会（CSCO）NSCLC诊疗指南》推荐进行以手术为基础的围手术期综合治疗，目前主要为新辅助化疗+手术+辅助化疗或手术+辅助化疗；对于术后病理检测为EGFR敏感突变型，且已行根治性手术患者，术后可行奥希替尼（辅助化疗后）或埃克替尼辅助治疗[3]。
虽然这些患者可接受手术切除，但仍面临着术后易复发、长期生存不佳等未被满足的需求。随着IMpower010[4]、CheckMate-816[5]、ADAURA[6]等研究结果的发布，为可切除Ⅲ期NSCLC带来了更好的围手术期免疫/靶向治疗方案，以及长期生存的希望。
不可切除的Ⅲ期NSCLC治疗策略则更为复杂，且预后更差。既往其标准治疗模式为同步放化疗，化疗通常首选以铂类为基础的治疗方案，但经过同步放化疗后，不可切除Ⅲ期NSCLC患者复发率仍然很高[2]。
2022版CSCO指南推荐PS评分为0-1的不可切除Ⅲ期NSCLC患者可以采用根治性同步放化疗，不耐受的患者则可以选择序贯放化疗[3]。免疫治疗时代到来后，PACIFIC研究[7]首次证实了同步放化疗后加入度伐利尤单抗作为巩固治疗，可显著改善不可切除Ⅲ期NSCLC患者生存，改写了不可切除Ⅲ期NSCLC治疗临床实践，并被写入2022版CSCO指南和NCCN指南并赋予最高级别推荐。另外，基于GEMSTONE-301研究[8]，2022版CSCO指南推荐舒格利单抗作为同步或序贯放化疗后的巩固治疗（III级推荐）。
靶向、免疫治疗模式显著提高了Ⅲ期NSCLC患者的生存获益，但真实世界中这部分患者的治疗模式实际如何选择，以及不同治疗模式与生存结局的相关性缺乏证据。
MOOREA研究揭示中国Ⅲ期NSCLC的真实世界治疗模式
MOOREA研究是一项前瞻性、非干预性研究，旨在评估中国Ⅲ期NSCLC患者（AJCC第8版）的真实世界治疗模式和结局。研究纳入未经治疗的Ⅲ期NSCLC患者，并分配至队列1（不可切除）和队列2（可切除）。主要终点是治疗模式，次要终点是无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）和EGFR/ALK/PD-L1检测率。
2019年7月至2022年2月，来自中国19个研究中心的437例符合条件的患者被纳入中期分析（中位年龄为63岁，32.3%为腺癌）。EGFR、ALK和PD-L1的检测率分别为18.1%、13.3%和10.3%。
结果显示，队列1中，41.3%的患者接受过放化疗（CRT），包括62.7%的同步CRT（cCRT）和37.3%的序贯CRT（sCRT）。接受cCRT的患者中，52.8%进一步接受巩固治疗，其中59.6%为免疫治疗，接受免疫维持治疗的患者中，50%患者采用了度伐利尤单抗。接受sCRT的患者，34%接受巩固治疗，巩固治疗方案选择上，化疗占比最大（44.4%）。
图1.队列1中的治疗模式
队列2中，所有93例患者均接受了手术，其中41.0%为肺叶切除术。近一半（42.4%）的患者接受了新辅助治疗，其中41.0%的患者采用免疫联合化疗（IO-CT）；计划对59.1%的患者进行辅助治疗。
图2.队列2中的治疗模式
Ⅲ期NSCLC治疗的主要目的是提高5年生存率，即“临床治愈”。PACIFIC研究结果表明，不可切除Ⅲ期NSCLC接受同步放化疗序贯免疫巩固治疗可以使40%以上的患者实现“临床治愈”，同时，这种治疗模式安全性良好，保障了患者的生活质量。而“PACIFIC模式”已获得NCCN、CSCO等国内外指南的一致推荐，成为不可切除Ⅲ期NSCLC的标准治疗模式。
MOOREA研究队列1中，接受cCRT的不可切除Ⅲ期NSCLC患者，只有52.8%进一步接受巩固治疗，其中59.6%为免疫治疗。可见，不可切除Ⅲ期NSCLC的标准规范化治疗水平仍需进一步提高，规范化治疗理念仍有待提升，从而最大程度改善患者的生存获益和生活质量，为患者带来更大的“临床治愈”希望。
MOOREA研究展示了中国Ⅲ期NSCLC的真实世界治疗模式，表明由于肿瘤异质性，临床实践中各亚组的治疗选择各不相同。需通过多学科诊疗（MDT）优化治疗策略，提高规范化治疗水平，以惠及更多Ⅲ期NSCLC患者。MOOREA研究中对于不同的治疗模式与生存结局的相关性探索正在进行中，期待进一步结果的公布，为中国Ⅲ期NSCLC患者选择更合适的治疗措施提供依据。
参考文献：
[1]桑梓,刘晓会,黄晓宇,耿明飞.非小细胞肺癌中ALK、KRAS蛋白表达及其临床意义[J].实用癌症杂志,2022,37(08):1246-1249.
[2]闫兰芳,武云.局部晚期非小细胞肺癌治疗现状及展望[J].癌症进展,2021,19(19):5.
[3]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南(2022).
[4]Felip E,Altorki N,Zhou C,et al.Adjuvant atezolizumab after adjuvant chemotherapy in resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer(IMpower010):a randomised,multicentre,open-label,phase 3 trial[J].Lancet,2021,398(10308):1344-1357.
[5]Forde PM,Spicer J,Lu S,et al.CheckMate 816 Investigators.Neoadjuvant Nivolumab plus Chemotherapy in Resectable Lung Cancer.N Engl J Med.2022 May 26;386(21):1973-1985.
[6]Tsuboi M,et al.Osimertinib as adjuvant therapy in patients(pts)with resected EGFR-mutated(EGFRm)stage IB–IIIA non-small cell lung cancer(NSCLC):updated results from ADAURA.2022 ESMO,LBA 47.
[7]Spigel DR,Faivre-Finn C,Gray JE,et al.Five-Year Survival Outcomes From the PACIFIC Trial:Durvalumab After Chemoradiotherapy in StageⅢNon-Small-Cell Lung Cancer.J Clin Oncol.2022 Apr 20;40(12):1301-1311.
[8]Zhou Q,Chen M,Jiang O,et al.Sugemalimab versus placebo after concurrent or sequential chemoradiotherapy in patients with locally advanced,unresectable,stageⅢnon-small-cell lung cancer in China(GEMSTONE-301):interim results of a randomised,double-blind,multicentre,phase 3 trial.Lancet Oncol.2022 Feb;23(2):209-219.
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