医务篇-应知应会汇编（2022-07-28）

1.        什么是医疗机构工作人员廉洁从业九项准则？        5
2.        患者的隐私包括哪些内容？        5
3.        如何保护患者的隐私？        5
4.        医务人员尊重患者的民族习惯和宗教信仰的要求？        6
5.        那些情况需要签署知情同意书？        7
6.        什么是绿色通道机制？哪些情况纳入绿色通道？        7
7.        全院统一调配床位的是哪个部门？        8
8.        医疗质量安全（不良）事件的定义？        8
9.        医疗质量安全（不良）事件分几级？        8
10.        医疗质量安全（不良）事件的上报要求及报告时限？        8
11.        什么是医疗质量管理工具？常用的包括哪些？        9
12.        常用的质量管理工具表现形式有哪些?        9
13.        医院全面质量管理的原则是？        9
14.        医疗质量公示的途径、主要内容是什么？        9
15.        门诊质量考核指标？        10
16.        什么是医疗质量安全核心制度？包括哪些制度？        10
17.        “三基三严”是指什么？        11
18.        是否可以超《临床诊疗指南》和《技术操作规范》开展诊疗活动？        11
19.        如何界定首诊责任主体及首诊医师？        12
20.        三级查房的频次要求？        12
21.        会诊的分类及要求？        12
22.        医师外出会诊职称要求和流程？        13
23.        邀请外院医师来我院会诊流程是什么？        13
24.        我院的三级医师值班体系中医师资质有何要求？        14
25.        医师每日交班的内容及要求是什么？        14
26.        疑难病例讨论的重点内容？        14

27.        我院多学科评估和综合诊疗有哪些具体表现形式？        15
28.        多学科联合会诊与多学科协作诊疗（MDT）有什么区别？        15
29.        急危重症患者现场抢救主持人资质要求？        15
30.        对抢救记录有何要求？        16
31.        术前讨论的范围？        16
32.        术前讨论的形式？        16
33.        术前讨论的内容？        16
34.        死亡病例讨论的重点内容？        17
35.        如何进行患者身份识别？        17
36.        手术安全核查的内容和流程？        18
37.        我院如何对手术患者做手术部位标识？        19
38.        手术分级授权的重点内容?        19
39.        重大手术的范围有哪些？需要如何上报？        21
40.        急诊手术需要做什么术前准备？        22
41.        手术标本送病理学检查的重点内容？        22
42.        住院患者危急值报告流程是什么？        24
43.        门诊患者危急值报告流程是什么？        25
44.        特殊情况的危急值如何处理？        26
45.        POCT（床旁检测）的危急值如何报告？        26
46.        病案首页手术与操作的填写要求是什么？        26
47.        入院记录、首次病程记录完成时限要求？        27
48.        主治医师首次查房记录完成时限要求？        27
49.        病程记录书写时限要求？        27
50.        手术记录完成时限要求？        28
51.        主要诊断的选择原则是什么？        28
52.        出院病历归档时限是多久？        28
53.        抗菌药物管理指标有哪些要求？        28
54.        抗菌药物分级管理的基本原则？        29
55.        特殊使用级抗菌药物临床管理规定是什么？        29
56.        我院是否有外购抗菌药物？        29
57.        输血申请需要履行哪些审批手续？        30
58.        输血前感染筛查包括哪些内容？        30
59.        用于输血前相容性检测的标本的使用时限是多久？        30
60.        输血相关记录应包括哪些内容？        30
61.        自体输血包括哪些方式？        31
62.        疑似发生输血反应时，应当如何处理？        31
63.        医疗技术分几类？        32
64.        限制类技术管理的重点内容？        32
65.        禁止类技术包括哪些情形？        33
66.        医疗新技术开展的基本要求？        34
67.        新技术新项目管理的重点内容？        34
68.        医疗技术临床应用停止情形有哪些？        36
69.        哪些病种需要纳入临床路径管理？        37
70.        卫生行政部门对出院患者临床路径管理占比要求是多少？        37
71.        如何上报临床路径病例的患者？        37
72.        日间化疗的收治标准、排除标准是什么？        37
73.        急性 STEMI(急性 ST 段抬高型心肌梗死)患者再灌注治疗的管理要点？        38
74.        急性缺血性脑卒中的治疗时间窗要求？        39
75.        深静脉血栓预防管理要求？        39
76.        预防深静脉血栓的措施有哪些？        41
77.        肺栓塞患者与下肢深静脉血栓患者如何识别、诊断、处置？        43
78.        院内患者坠床/跌倒处置流程？        45
79.        如何区分晕厥、昏迷、休克？        46
80.        成人昏迷患者的处置流程？        47
81.        判断心脏骤停的依据？        48
82.        心跳骤停的应急救治及处置流程？        48
83.        心肺复苏有效的指标有哪些？        49
84.        心肺复苏 CABD 是什么？        50
85.        心肺复苏的流程？        50
86.        高质量 CPR 的五个要点是？        51
87.        电除颤的绝对适应证是什么？        51
88.        除颤仪使用的三个步骤？        51
89.        过敏性休克抢救的首选药是什么？        52
90.        过敏性休克的抢救流程？        52
91.        应用简易呼吸器时，挤压呼吸气囊的频率和每次挤压的气体量分别为？        53
92.        各区域紧急救治和高级生命支持的联系科室及电话？        53
93.        处理医疗纠纷的主管部门及分工？        54
94.        医疗纠纷处理流程是什么？        54
95.        医疗纠纷处理途径有哪些？        54
96.        广东省人民医院院内新发脑卒中救治流程图        54

1.什么是医疗机构工作人员廉洁从业九项准则？
(1)合法按劳取酬，不接受商业提成。
(2)严守诚信原则，不参与欺诈骗保。
(3)依据规范行医，不实施过度诊疗。
(4)遵守工作规程，不违规接受捐赠。
(5)恪守保密准则，不泄露患者隐私。
(6)服从诊疗需要，不牟利转介患者。
(7)维护诊疗秩序，不破坏就医公平。
(8)共建和谐关系，不收受患方“红包”。
(9)恪守交往底线，不收受企业回扣。

2.        患者的隐私包括哪些内容？

患者基本信息（姓名、年龄、单位、电话、身份证号、住址等）、生理信息(病史、诊疗情况、病历等）、经济信息（费用、结算、医保等）等相关信息。

3.        如何保护患者的隐私？

（1）        不泄露患者的医疗信息。

（2）        不越权接触患者隐私。

（3）        不在公共场所讨论患者病情。

（4）        进行医疗操作时，对需要暴露身体隐私部位的患者采取保护措

施。尤其对异性患者进行诊治时，必须有至少一名异性医护人员在场陪同。
（5）        录音录像访谈时，应先征得患者同意。

（6）        不随意丢弃有患者信息的纸张。

（7）        门诊就诊做到“一医一患”。

4.        医务人员尊重患者的民族习惯和宗教信仰的要求？

（1）        医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，医师在病史询问过程中确认患者为少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，从语言、饮食、治疗方式、生活习惯等各方面给予充分尊重。
（2）        患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和维护患者的民族风俗习惯及宗教信仰。需要寻求协助的，属于门诊患者的可向门诊办公室反映，属于住院患者的，先由当事医师向科室主任反映，科室无法解决的再上报医务科。院内无法协调解决的经请示医院后可向广东省民族宗教事务委员会请求协助，电话：020-83183721。
（3）        当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员要做好劝导工作，及时上报科室主任以及医务科，医务科了解情况后上报医院妥善处理。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。

5.        那些情况需要签署知情同意书？

（1）        各类手术、有创操作；

（2）        各类麻醉；

（3）        术中扩大手术范围或改变麻醉方式等；

（4）        特殊检查或治疗；

（5）        医保支付范围以外的医药服务；

（6）        实验性临床医疗；

（7）        输血及血制品；

（8）        超说明书用药等；

（9）        贵重药品、高值耗材等。

6.        什么是绿色通道机制？哪些情况纳入绿色通道？

“绿色通道”是指对急、危重症患者按照“优先处置转运”及 “先治疗，后收费”的原则救治，确保急诊救治及时有效。
（1）        急性创伤如急性颅脑损伤、严重多发伤、急性中毒、电击伤、溺水等。
（2）        呼吸心跳骤停、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性呼吸衰竭、急性肺栓塞、严重哮喘持续状态等。
（3）        高危孕产妇、新生儿以及公安、武警官兵因公负伤、我院签约合作单位因公负伤的患者。
（4）        出现上述情况的“三无”人员。

7.        全院统一调配床位的是哪个部门？

医务处运行科负责全院床位管理，医务科重症患者 ICU 床位调配。

8.        医疗质量安全（不良）事件的定义？

在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

9.        医疗质量安全（不良）事件分几级？分为四级：
Ⅰ级事件：发生错误，造成患者死亡或永久性功能丧失。 Ⅱ级事件：发生错误，造成患者机体与功能损害。
Ⅲ级事件：发生错误，但未对患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件：错误隐患，错误在实施之前被发现并得到纠正。

10.        医疗质量安全（不良）事件的上报要求及报告时限？

Ⅰ级、Ⅱ级事件属于强制性上报范畴，不得漏报、瞒报、谎报和缓报。主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，并逐级上报。同时在 1 个工作日内登陆医疗安全不良事件系统上报。
Ⅲ、Ⅳ级事件建议早发现、早报告，主动报告人在 2 个工作日内登陆

医疗安全不良事件系统上报。

11.        什么是医疗质量管理工具？常用的包括哪些？

医疗质量管理工具指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段。常用的工具包括全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA 循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

12.        常用的质量管理工具表现形式有哪些?

管制图、柏拉图、鱼骨图、甘特图、直方图、散点图、检查表、流程图、分层法等。

13.        医院全面质量管理的原则是？

（1）        以病人为中心原则；

（2）        领导作用原则；

（3）        全员参与原则；

（4）        全过程管理原则；

（5）        以数据为依据原则；

（6）        持续质量改进原则。

14.        医疗质量公示的途径、主要内容是什么？

通过医院OA 公告、OA 邮件、纸质报表、专题会议等多种渠道，

对医疗质量相关指标，如医疗核心制度执行情况、手术质量指标、病历质量指标、病历归档率、负性指标、合理用药等情况反馈临床及医技科室。
15.        门诊质量考核指标？

预约诊疗率、门诊专科出诊率、门诊电子病历使用率、门诊医师出勤情况、门诊投诉。

16.        什么是医疗质量安全核心制度？包括哪些制度？

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度，共 18 项，包括：
（1）        首诊负责制度；

（2）        三级查房制度；

（3）        会诊制度；

（4）        分级护理制度；

（5）        值班和交接班制度；

（6）        疑难病例讨论制度；

（7）        急危重患者抢救制度；

（8）        术前讨论制度；

（9）        死亡病例讨论制度；

（10）        查对制度；

（11）        手术安全核查制度；

（12）        手术分级管理制度；

（13）        新技术和新项目准入制度；

（14）        危急值报告制度；

（15）        病历管理制度；

（16）        抗菌药物分级管理制度；

（17）        临床用血审核制度；

（18）        信息安全管理制度。口诀：
三查（查对、查房、手术安全核查），三论（术前、疑难、死亡），三分级（手术分级、分级护理、抗菌药物分级），二急（急危重患者抢救、危急值报告），二诊（首诊、会诊），二书写（病历书写与管理、临床用血管理），信息（信息安全管理）准入（新技术和新项目准入制度），一交班（值班与交接班）。

17.        “三基三严”是指什么？

“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能； “三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。

18.        是否可以超《临床诊疗指南》和《技术操作规范》开展诊疗活动？

（1）        原则上不允许超指南/规范开展诊疗活动。

（2）        因诊断或者治疗需要超指南或规范开展诊疗活动的，应在获得医院医疗质量与安全管理委员会审批后方可开展。审批流程：科室申

请→医务处质控科审核→医疗质量与安全管理委员会审核→反馈给申请科室。
（3）        擅自超指南/规范开展诊疗活动的，将予相应处罚。

（详见《临床诊疗指南与技术操作规范的管理制度》）

19.        如何界定首诊责任主体及首诊医师？

（1）        门急诊：

①患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。
②若患者未挂号或挂错人或挂错科或使用他人信息挂号，判断是否为急危重症。若患者为急危重症，该医生即为首诊医师。若患者病情平稳，接诊医生应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。
③在明确患者的主管科室并将患者转介到下一阶段后，门急诊出诊医师的首诊负责阶段结束。
（2）        住院：住院阶段由所在科室的主管医师负责。

20.        三级查房的频次要求？

工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次，三级医

师中最高级别的医师每周至少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查

房 3 次。术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。

21.会诊的分类及要求？

按会诊范围，会诊分为院内会诊和院外会诊，院内会诊分为科间会诊和多学科联合会诊。按病情紧急程度，院内会诊分为普通会诊和急会诊。

申请会诊    类型	会诊审核者资质    要求	会诊医师资    质	时限	记录要求
急会诊	经治/值班医师	住院总或主    治医师	10 分钟内到位	会 诊意 见 及 执行情  况需 在 病 程记录记载，未执行的会 诊意 见  应 当在病 程记 录 中 注明理由。
科间会诊	主治医师	主治医师及以上	24 小时内完成
多学科联合会诊	科主任	主治医师及以上	提前 24 小时
			书面申请
邀请院外医师会诊	科主任	副主任医师及以上	-

22. 医师外出会诊职称要求和流程？

（1）外出会诊医师原则上应为副高以上职称人员，特殊情况下可由高年资主治医师承担；

（2）医师外出会诊备案审批手续工作时间由医务科（分机 20978）负责办理，非工作时间段由医院行政总值（分机 21088）负责办理。

（3）未经批准，不得擅自外出会诊，对于擅自外出会诊者，不予补办相关审批手续。

23. 邀请外院医师来我院会诊流程是什么？

填写《院外会诊申请单》，征得患者本人或其家属书面同意后，

经治科室应当向患者或患者家属说明会诊目的、费用等情况，在征得患方同意后，报医务科批准。

24. 我院的三级医师值班体系中医师资质有何要求？

值班医师必须“双证”齐全（医师资格证、医师执业证），进修医生进修前 3 个月原则上不安排单独值班，经考核合格后可向医务处申请参与值班，规培生培训满一年，经教育处考核合格后，科室可根据其临床能力向医务处申请参与值班；二值由主治及以上级别的医师担任；三值由副高及以上级别的医师担任。

25. 医师每日交班的内容及要求是什么？

（1）交接班内容：新收诊断未明或评估后病情不稳定的患者、急危重症患者、当日手术及侵入性操作患者、检验危急值的患者、出院、死亡患者和交班当天拟手术患者的基本情况、病情变化、处置和转归。

（2）要求：

①每天至少一次交接班；

②四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班；

③接班记录记入医院统一制定的交接班记录模板，交接班记录必须有双方签名。

26. 疑难病例讨论的重点内容？

（1） 识别标准：入院一周以上未明确诊断或诊疗方案难以确定；疾

病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；非计划再次住院和非计划再次手术；涉及重大疑难手术；出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

各临床科室根据以上原则，结合专业学科特点和诊疗常规，进一步细化，明确本科室的疑难病例识别标准。

（2）参与讨论人员范围：原则上应由科主任主持（科主任外出期间，由经授权的科室副主任或临时科室负责人主持），全科人员参加，其中应当至少有 2 人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

27. 我院多学科评估和综合诊疗有哪些具体表现形式？

（1） 多学科联合会诊

（2） 多学科协作诊疗（MDT）

28. 多学科联合会诊与多学科协作诊疗（MDT）有什么区别？

多学科联合会诊：疑难病例需同时邀请两个及以上学科会诊。（被动发起、一般一次仅讨论一个病例）

多学科协作诊疗MDT：是指两个以上相关学科，针对某一器官或系统疾病，形成相对固定的诊疗团队，制定最合理的规范化、个体化、连续性的综合治疗方案的临床治疗模式。（主动发起、可一次对多个同病种病例进行讨论）

29. 急危重症患者现场抢救主持人资质要求？

由现场级别和年资最高的医师主持抢救工作。

30. 对抢救记录有何要求？

抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名职称等，要做到及时记录，抢救时间应当具体到分钟。抢救记录应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。危重症患者应及时向患方告病危（重），记录与患方沟通的说明。

22. 术前讨论的范围？

除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有患者手术必须实施术前讨论，且手术主刀医师必须参加。

23. 术前讨论的形式？

形式	手术组讨论	医师团队讨论	病区内讨论	全科讨论
主持人	主刀医师	医疗组组长	病区区长	科主任/或授权的    副主任
			科室的两个或
	计划参与该手术		以上医师团队
参加	的医师及相关成		组成的病房管
人员	员参加的术前讨	医疗组全体成员	理相对区域内	科室全体成员
	论		所有医疗团队
			参加的讨论

24. 术前讨论的内容？

应包括术前诊断、手术指征、拟施行手术方式、手术部位、拟麻醉方式及麻醉风险、术前准备、术中、术后手术风险和处置预案、术中、术后注意事项、讨论意见总结等。

25. 死亡病例讨论的重点内容？

围绕患者的疾病发生、演变和死亡整个过程、诊治经过、基础性疾病、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等环节认真分析讨论，详细讨论分析死亡原因，总结诊治经验教训。

26. 如何进行患者身份识别？

(1)住院患者：唯一身份识别方法是：住院号+姓名

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif新入院患者或转科患者：责任护士核对患者手腕识别带信息是否与病历相符。重新更改时需双人核对，确保信息无误。

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.gif手术患者：送手术患者的护士与手术室人员共同核对手腕识别带上的住院号、姓名、性别、手术名称、特殊手术部位，无误后方能送入手术间，并做好记录与签名。术后手术室人员应按手腕识别带信息与病区做好病情、药品及物品的交接，无误后方能离开。

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.gif急诊无名氏患者：其姓名使用“无名氏年月日”的方式进行识别。如同一天内来了多名无名氏，则加用患者就诊“流水号”加以识别。统一佩戴手腕“识别带”作为辨识病人的方法。

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.gif对意识不清、认知或语言交流障碍等无法有效沟通患者：若患者有家属陪同，可让患者家属陈述患者基本资料（姓名、年龄、性别等）

识别患者身份，同时使用手腕识别带标识作为患者身份识别标志。(2)门诊患者：唯一身份识别方法是：门诊流水号（或身份证号码）+

姓名

(3)门急诊治疗的患者：凭医生的诊疗处方，核对患者的姓名、年龄、性别等信息进行身份识别，必要时核对有效证件。

27. 手术安全核查的内容和流程？

遵照我院《手术安全核查制度》执行。

手术安全核查有 4 个步骤和流程，依次进行，每阶段核查无误后方可进行下一阶段的操作，如安全核查未得到充分履行的，任何一方有权提出暂停手术，并有权拒绝为该手术提供协助。

(1) 实施麻醉前：由麻醉医师主持，与手术医师、手术室护士按照《手术安全核查表》中“麻醉实施前需要核查的内容”进行三方依次核对并签名。在核查中如发现术前准备有重大缺陷，例如：缺少手术或麻醉知情同意书、未按要求备血、未进行手术部位标识（部分手术）、缺少重要影像学资料等，必须立即停止麻醉。

(2) 手术开始前（安置体位前）：由手术医师主持，暂停其他工作，手术护士宣读《手术安全核查表》中“手术开始前需要的核查内容”，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同查对。如需体外循环的手术，体外循环医师共同参与核查。

(3)手术切皮前：完成手术铺巾后，由洗手护士将安全核查红色警示单铺盖在手术部位旁边，由手术医生主持核对，所有人员暂停其

它非必要工作，巡回护士宣读《手术安全核查表》中“手术切皮前需要核查的内容”，手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核对无误后，洗手护士揭除安全核查红色警示单并递刀给手术医生，方可开始手术。如需体外循环的手术，体外循环医师需共同参与核查。

(4) 患者离开手术室前：由手术医师主持，暂停其它工作，手术室护士宣读《手术安全核查表》中“患者离开手术室前需要核查的内容”，手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核对无误后签名确认。如需体外循环的手术，体外循环医师共同参与核查。

28. 我院如何对手术患者做手术部位标识？

我院有专门的《手术部位标识管理制度》，对凡具有表皮切口且涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术时，需对手术部位进行标记。主刀医师及一助是手术部位标识的执行人，主刀医师负最终责任，应使用不易褪色的黑或蓝色医用皮肤记号笔，在手术部位以“+”字符号标记，且要确保在病人皮肤消毒和手术铺巾后仍清晰可见。标识时间：门诊手术及急诊手术要求在进入手术室前做标记；住院择期手术要求于手术前一天做标记。

29. 手术分级授权的重点内容?

（1） 手术分级：手术分为四级。

（2） 纳入手术分级管理范围：包括各种开放性手术、腔镜手术、机

器人手术、内窥镜手术、导管介入手术等。

（3） 手术分级授权落实到每一位医生，且具体到每个项目。

（4）手术医生应持证上岗，在手术权限内开展手术，原则上不得越级手术。

①住院医师：可以主刀进行一级手术，三年以上住院医师在上级医师指导下，可以逐步主刀进行二级手术。

②主治医师：可以主刀进行一级、二级手术，三年以上主治医师在上级医师指导下,可以逐步主刀进行三级手术。

③副主任医师：可以主刀进行一级、二级、三级手术；三年以上副主任医在上级医师指导下,可以逐步主刀进行四级手术。

④主任医师：可以主刀进行一级、二级、三级、四级手术。

（5） 手术分级授权动态管理流程：

①首次授权：申请准入手术的第一助手≥15 例，且在上级医师指导下作为术者完成≥5 例，本人提出申请，科室手术管理小组对其进行考核，考核通过后提交医务处备案后，方可开展手术。

②再授权（我院每年 1 次开展医师手术能力评价，评价合格者再授权）。

③资格暂停、降级和取消：<1>医师擅自越级超范围手术，予以警告、责令停止手术，如造成不良后果的；<2>一年内同种手术操作出现 3

次及以上的严重手术并发症者；<3>一个季度内出现 2 次或一年内出

现 3 次及以上与手术相关的严重医疗差错或医疗纠纷者。

④重新授权：经科室质量与安全管理小组再次评议通过者，可以恢

复该项手术资格。

（6） 特殊情况的处理：

（1）   急诊手术，在上级医师暂时不能到场主持期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，允许临时越级开展手术，但应向医务科（非工作时间向医院行政总值）报告。

（2）   拟开展的新技术、新业务：须按照医院有关新技术、新业务管理规定和程序进行，经审批后方可实施。

（3）   外出会诊手术：必须按有关规定办理相关审批手续，外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

30. 重大手术的范围有哪些？需要如何上报？

重大手术是指，医院已经开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术，包括：

(1)我院《手术分级管理制度》规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂的；

(2) 多学科联合参与的手术；

(3)预期可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等，死亡率高的手术；

(4)各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术，重要器官被摘除的损毁性手术；

(5) 可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的非计划再次手术；

(6) 新开展的手术；

(7) 年龄≥90 岁以上患者的手术；

(8) 科室近年医疗纠纷/医疗差错频发的手术。

临床科室通过OA 系统“流程管理”下“发起流程”模块，通过 “重大（特殊）手术申报”流程，填写“广东省人民医院重大（特殊）手术申报表”由专科主任初审通过提交医务部门处理，至少在手术前一天报医务科完成审批。属急诊抢救手术的，可先电话汇报，后再补审批手续。

31. 急诊手术需要做什么术前准备？

（1）            判断需要急诊手术后，手术医生立即电话通知麻醉医师会诊及手术室安排手术间，同时填写电子急诊手术通知单。

（2）             由患者所在科室或在急诊尽快完成必要的术前抽血、心电图、配血及术前准备。

22. 自体输血包括哪些方式？

自体输血包括储存式、稀释式和回收式三种方法

23. 疑似发生输血反应时，应当如何处理？立即处理并做好记录：

(1)暂停输血，使用 0.9％氯化钠注射液维持静脉通路，立即通知值班医师。

(2)重新核对患者身份、输血记录单和血袋标签等，检查正在输注的血液成分外观。

(3)定时监测患者基本生命体征、观察患者临床症状与体征，及时实施必要的检查、治疗或抢救措。

(4) 尽早登录临床用血管理系统填报《输血反应登记》，并配合输血

科开展原因调查，做好记录。

(5)判断是否为输血反应及输血反应的类型，明确原因后再决定继续输血或终止输血。

(6)如终止输血，应当将血袋及剩余血液成分连同输血器送至输血科进行相关调查及原因分析。

24. 医疗技术分几类？

分为禁止类技术、限制类技术（包括国家和省级）、常规技术、新技术新项目。

25. 限制类技术管理的重点内容？

（1）  定义：限制类技术是指安全性、有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高要求的医疗技术；存在重大伦理风险，需要严格管理的医疗技术；纳入原省第二类、第三类医疗技术管理的技术。

（2）  目录：国家级限制类技术目录由国家卫健委制定，省级限制类技术由省卫健委制定。

（具体目录和管理要求详见广东省人民医院《医疗技术临床应用管理办法》和国家文件）。

（3）   特殊管理要求：

①开展前对照技术规范完成评估；

②向医务处递交审批材料，经医院医疗质量与安全管理委员会、伦

理委员会审核，由医院向省卫健委完成备案，最终在《医疗机构执业许可证》副本上完成备案；

③医疗技术临床应用管理信息平台逐例上报开展情况；

④定期开展追踪评价（首例开展日期后 3 个月内进行首次评估，此后每半年进行评估）。

（4）   建立限制类技术档案材料：

①本科室开展的限制类技术目录，包括技术名称、技术级别（国家或省级）、首例开展日期、开展人员等信息；

②科室开展限制类医疗技术临床应用备案登记表；

③医师开展限制类医疗技术临床应用备案登记表；

④限制类医疗技术追踪管理评价表（首次填写为开展首例临床应用半年内，此后每半年上报一次，在OA 首页-医务处-科室发起流程）；

⑤不良事件报告（若有）；

⑥质控指标分析情况。

26. 禁止类技术包括哪些情形？

“禁止类技术”：指禁止在临床应用的医疗技术。主要包含以下情形： (1)卫生行政部门禁止使用的医疗技术。

(2) 临床已经淘汰的医疗技术。

(3) 未经临床研究论证的医疗新技术。

(4) 经医院医疗质量与安全管理委员会讨论不得开展的医疗技术。

27. 医疗新技术开展的基本要求？

(1)医疗新技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

(2)医院具备与拟开展医疗新技术相适应的功能、任务和技术能力，有卫生行政部门核准登记的相关专业诊疗科目。

(3)医院和科室具备与拟开展医疗新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件。

(4) 科室具备能够胜任医疗新技术临床应用能力的专业技术人员，其中第二类、三类医疗新技术负责人原则上应取得副高及以上专业技术职称。

(5)科室具备拟开展医疗新技术的诊疗指南或操作规范、管理制度和质量控制措施。

(6)科室具备拟开展医疗新技术相关的医疗风险预警机制和技术损害应急预案。

(7)科室符合卫生行政部门发布的相关医疗技术临床应用管理规范要求。

28. 新技术新项目管理的重点内容？

（1） 定义： 指首次在我院开展临床应用的医疗技术。

（2） 新技术新项目要获得准入方可开展：医疗新技术的开展应按《医疗新技术临床应用管理准入制度》履行申报手续，未经批准的医疗新技术不得在本院开展临床应用。

（3）医疗新技术分类：

第一类 国内和/或省内已广泛开展，安全性和有效性确切，而本院尚未开展的医疗新技术，包括已在院内其他科室开展但本科室未开展的医疗新技术。

第二类 国外已开展而国内尚未开展或仅小范围开展，安全性和有效性较确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高的医疗新技术，以及省级限制的临床应用医疗技术。

第三类 在国内外尚未使用的自主研发技术， 涉及重大伦理问题，或风险高，其安全性、有效性预计较好但尚需进一步验证的医疗新技术， 以及国家级限制的临床应用医疗技术。

（4） 医疗新技术的审批：所有新技术新项目均要经过医疗质量与安全管理委员会和伦理委员会论证审核。因急救或其他特殊情况需要紧急使用医疗新技术时，由医务处报请医疗质量与安全管理委员会主任委员快速审批同意后施行，两个工作日内重新组织进行委员会审查。

（5）医疗新技术临床应用管理：医务处负责全院医疗新技术管理和评价，建立医院医疗新技术管理档案， 对医疗新技术开展情况进行检查、督导、改进、总结；科室负责人是本科室医疗新技术临床应用第一责任人，应能够及时发现医疗新技术风险，采取相应措施，避免或减少医疗技术损害；在医疗新技术临床应用过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，及时进行医疗告知和知情同意。

（6） 医疗新技术试用期、报告制度及转化为常规技术程序：

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif试用期：第三类医疗新技术的临床试用期为3 年;第二类和

第一类医疗新技术中具有创伤性的技术临床试用期为2 年;非创伤性

技术临床试用期为 1 年。

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.gif报告制度：试用期间，科室自准予开展医疗新技术之日起满半年后，对医疗新技术实施情况进行评估，并将评估报告上报医务处。

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.gif试用期满后，向医务处提交《广东省人民医院医疗新技术试用期总结暨转化常规技术申请报告》,安全性和有效性确切的医疗新技术转为常规医疗技术；技术尚未成熟、安全性和有效性有待进一步观察的可以延期；技术存在缺陷，符合技术应用停止条件的应予以停止临床应用。

29. 医疗技术临床应用停止情形有哪些？

在临床应用过程中出现下列情形之一的，科室或个人应当终止该项医疗技术的临床应用，并向医务处报告。

（一）该项医疗技术被上级卫生行政部门废除或禁止临床应用；

（二）从事该项医疗技术的主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关技术临床应用管理规范要求，或影响临床应用效果；

（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；

（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；

（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；

（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；

（七）上级卫生行政部门或医院规定的其他情形。

30. 哪些病种需要纳入临床路径管理？

（1）原则上各临床科室开展的病种均要制定相应的临床路径，可针对不同病种以及常见的其他诊断制定不同的临床路径。

（2）符合以下之一条件的病种，必须实施临床路径管理：

①常见病、多发病；

②治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

③结合科室实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

31. 卫生行政部门对出院患者临床路径管理占比要求是多少？不少于 50%

22. 手术标本送病理学检查的重点内容？

（1）全部离体组织均需送病理检查，以明确术后诊断（其中意外伤害导致的残肢，至少应送切缘做病理检查)。

（2） 标本处置要求：

a)  申请冰冻切片检查的标本应保持新鲜、即刻送检，不得加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

b)  细胞学检查标本以及含有大量液体、容器可能在传输过程

中泄漏的标本不得用传输系统送检。

c)  申请石蜡切片检查的标本需及时、完全浸入10%中性缓冲福尔马林溶液固定，固定液的量视标本大小，至少为组织体积的 3～5 倍，推荐≥10 倍，确保标本完全置于固定液中浸泡。

d)  申请细胞学检查的标本，体积≦200ml 至少加肝素钠 12500U，＞200ml 需加肝素钠 25000U。添加肝素后应立即充分混匀，防止标本凝固。无法立即送检时应暂存至 4℃冰箱。

e)  病理标签信息：病人姓名、性别、ID、标本名称等。感染病（结核杆菌、肝炎病毒、HIV 等）患者病理标本需用双层标本袋，并在外层标本袋及手术病理申请单显著位置清晰注明感染类型。

（3） 送检时间要求：

a)  工作时间的组织病理标本，由手术室记录标本离体时间后，直接新鲜送病理，病理科接收标本后及时进行前处理和固定，并记录接收时间和标本固定时间（精确至分钟）。

b)  非工作时间（工作日 17：30 后至次日 08：00，或节假日）产生的组织病理标本须在手术室暂存（原则上不超过24 小时，次日送检），此类标本由手术医生送标本至病理间并及时规范固定，记录标本离体时间、固定时间等（精确至分钟）并签名。空腔脏器标本和大的实质性脏器标本，须由

手术医生及时、充分切开进行固定。具体切开固定的方法是肿物间隔1cm 平行切开，但并不离断。

c)  标本从离体到固定的时间不宜超过 30min。

d)  以下情况原则上不宜进行术中快速冰冻病理检查：1）质地过度坚硬（广泛钙化的组织、骨组织、结石等标本）的组织。2）疑为淋巴瘤。3）送检组织过小（检材长径≤0.2cm）。4）脂肪组织。5）需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤。6）已知的具有传染性的标本。

术中冰冻标本病理诊断报告必须由手术医生在HIS 系统查看，严禁 采用口头或电话报告。病理医师与临床医师建立沟通机制，在取材、报告等方面如有疑问时应及时与临床沟通，以保证报告的及时性和准确性。当冰冻病理结果与石蜡病理结果或术后诊断严重不符，并影响临床对患者的后续处理时，病理科需及时与临床医师沟通，并做好沟通记录与危 急值报告登记，以便追踪讨论。

23. 住院患者危急值报告流程是什么？

（1）   医技科室工作人员在经过核查和确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即将危急值报告通过网络平台输入，将危急值消息发送至临床医嘱系统界面进行弹窗，同时系统自动发送短信提醒开嘱医生。

（2）   住院危急值：系统弹窗消息平台反馈如在10 分钟内已被医护

共同确认，则医技科室不再电话通知；如平台反馈超出10 分钟后弹

窗消息仍未被医护确认，医技科室需立即人工电话通知到区。

（3）   当班护士发现危急值弹窗警报后，应立即通知主管医生或值班 医生进行处理，医护需共同在病区医嘱系统 30 分钟内进行在线确认。纸质版《危急值报告登记本》作为登记备用，如遇信息系统故障， 病区仅能接到单一电话方式的危急值通知（无系统弹窗消息）时， 护士仍需做好手工信息登记，并及时告知医生处理。

（4）   医生需立即分析病情并对危急值做出临床处理，必要时报告上级医师，6 小时内在病程中使用专用模板记录危急值报告结果及采取的相关诊疗措施。

24. 门诊患者危急值报告流程是什么？

（1）   医技科室工作人员在经过核查和确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即将危急值报告通过网络平台输入，将危急值消息发送至临床医嘱系统界面进行弹窗，同时系统自动发送短信提醒开嘱医生。

（2）   门诊危急值除系统自动发送患者短信提醒外，工作时间由医技科室电话通知到各分门诊部，各门诊部分别通知经治医师和患者，并做好信息登记；非工作时间由医技科室分别通知经治医师和患者。

（3）   如患者仍在检查现场可直接告知的，应立即指引其就诊；若患者已离开医院，应立即指引其返院或就近就诊；若无法与患者取得联系的，需及时上报医务科（工作时间）和行政总值班（非工作时间）记录做好备案，由上述职能部门进一步协调处理。

25. 特殊情况的危急值如何处理？

（1）   已转科患者的危急值，由检验、检查科室通知患者当前科室进行处理。

（2）   若患者已离开医院或已出院后接到的危急值，应立即指引其返院或就近就诊。

（3）   门急诊危急值，若无法与患者取得联系，需及时上报医务科（工作时间）和行政总值班（非工作时间）记录做好备案，由上述职能部门进一步协调处理。

26. POCT（床旁检测）的危急值如何报告？

当检查人员发现 POCT 项目危急值时，立即按危急值电话报告流程处理，通知值班或主管医生，并在临床“危急值登记本”上登记（医护人员均需登记），值班或主管医生需 6 小时内在病程中记录所接收到的“危急值”报告结果及采取的相关诊疗措施；护士应将当时的处理措施及效果跟进，及时记录在护理记录中。

27. 病案首页手术与操作的填写要求是什么？

(1)手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。(2)多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。

一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

(3)既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。

(4)仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作 (5)（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

28. 入院记录、首次病程记录完成时限要求？入院记录 24 小时，首次病程记录 8 小时。

29. 主治医师首次查房记录完成时限要求？患者入院 48 小时内完成。

30. 病程记录书写时限要求？

（1） 日常病程记录病情稳定的患者，至少 3 天记录一次；对病重患

者，至少 2 天记录一次；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程

记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。

（2） 主治（或以上）医师首次查房记录应在患者入院 48 小时内完成

（3） 交接班、转科记录 24 小时内完成，住院超一个月要有阶段小结。

（4）抢救记录由抢救医师在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。

（5） 普通会诊记录 24 小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申

请发出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

（6） 手术记录由手术者书写，并于手术后 24 小时内完成，特殊情况

由第一助手书写，必须有手术者签名；术后首次病程记录应在手术后由参加手术医师及时完成，术后连续三天有病程记录，24 小时内应有手术医师查房记录。

31. 手术记录完成时限要求？手术后 24 小时内完成。

22. 主要诊断的选择原则是什么？

选择身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断。外科：选择患者住院接受手术进行治疗的疾病。产科：选择产科的主要并发症或伴随疾病。

23. 出院病历归档时限是多久？

出院病历应当在出院后 3 个工作日内回收到病案科。死亡病历应

当在出院后 5 个工作日内回收归档。

24. 抗菌药物管理指标有哪些要求？

门诊抗菌药物使用率应低于10%；急诊抗菌药物使用率应低于 40%；住院抗菌药物使用率应低于60%；Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物比例应低于 30%；住院抗菌药物使用强度应低于 40DDD。

各临床专科与医院签订了专科抗菌药物临床应用责任状

（需知晓本专科责任指标）。

25. 抗菌药物分级管理的基本原则？

(1)抗菌药物实行三级管理：非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。

(2)

分级管理        非限制级抗菌药物 限制级抗菌药物 特殊级抗菌药物               处方权限        住院医师及以上级        别医师 主治医师及以上级        别医师 高级职称医师

医院组织对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，考核合格后，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。

26. 特殊使用级抗菌药物临床管理规定是什么？

(1)使用特殊使用级抗菌药物的流程：已获医务科授予特殊级别抗菌药物处方权的高级职称医师在“HIS 系统-住院医生站-住院医嘱-输入特殊级别抗菌药物”弹出提示框，填写“特殊级抗菌药会诊申请单”保存并提交；会诊专家同意后，申请医师可开具该医嘱。

(2)接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前应送检病原学检测，送检率需 100%。

(3) 门诊不得开具特殊级别抗菌药物处方。

27. 我院是否有外购抗菌药物？

无外购抗菌药物。

28. 输血申请需要履行哪些审批手续？

(1) 同一患者一天内申请备血量少于 800 毫升的，由中级以上职称的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

(2) 同一患者一天内申请备血量在 800-1600 毫升的，由中级以上职称的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

(3) 同一患者一天内申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上职称的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。以上条款不适用于急救用血。

29. 输血前感染筛查包括哪些内容？

输血前五项感染筛查：乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体、肝功能。

30. 用于输血前相容性检测的标本的使用时限是多久？

用于输血前相容性检测的受血者血液标本应当是输血前 3 天之内采集的。反复多次输注红细胞的患者，血液标本距上次输血超过24 小时建议重新采集。

31. 输血相关记录应包括哪些内容？

(1) 输血前评估：输血前应记录患者的症状及体征，输血原因（出血、

贫血、血常规、凝血功能等）。

(2) 输血记录：输注方式（自体、异体、自体+异体）的选择、血制品种类及剂量、开始输注时间，输注过程是否顺利，有无输血不良反应，输血结束的时间。

(3) 输血后疗效评价：应在输血当天或第二天的病程记录中体现。内容包括症状、体征改善情况及相应的实验室检查结果：血常规、凝血功能等。输注疗效评价：显效、有效和无效（显效：症状体征改善、检测指标在预测范围；有效：症状体征改善但检测不达标；无效：均无改善）

22. 如何上报临床路径病例的患者？

（1）在《入院须知》中已包含“临床路径规范诊疗”的知情告知内容，患者和医师共同签名；

（2）对于已完成临床路径的患者，医师需在其病案首页“临床路径病例:1.是 2.否”的选项勾选为“1”。

23.日间化疗的收治标准、排除标准是什么？ (1)收治标准

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif病理诊断明确且需进行抗肿瘤治疗，包括细胞毒性药物治疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂治疗及内分泌治疗的患者；

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.gif化疗时长（包括化疗前预处理、止吐药等辅助治疗的时间）预计不超过 8 小时,注射用量不超过 1000ml；

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.gifKPS 评分在 60 分以上。 (2)排除标准

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.gif毒性较大的化疗方案不予收治；

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.gif有严重的内科或外科合并症，化疗风险较大的患者不收治；

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image009.gif单日注射时间预计超过 8 小时（如大剂量顺铂、甲氨蝶呤等方案）的患者原则上收入住院病房治疗。

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image011.gif儿科肿瘤患者暂不收治；

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image012.gif有化疗禁忌证的患者不收治；

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image013.gif不符合上述收治标准的患者；

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image014.gif医保参保地规定不能办理日间化疗的患者。

24. 急性 STEMI(急性ST 段抬高型心肌梗死)患者再灌注治疗的管理要点？

（1）  治疗策略：急性 STEMI 患者再灌注治疗的策略有：急诊 PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或者静脉溶栓治疗，首选 PCI 治疗。若 STEMI 患者从首次医疗接触到导丝通过时间预计超过 120min 可先行溶栓治疗，溶栓后2-24h 再行冠脉造影+补救PCI 治疗。

（2）  治疗团队：急诊科、心内科（含 CCU、导管室、心脏彩超、心电图

室）、心外科、呼吸科、放射科、检验科、重症医学科。

（3）  质量指标：10mi 内完成首份心电图；自行来院的心梗病人从入门到导丝通过时间(door-to-wire，D2W)要求在≤90min 内；网络医院转至本院实施转运 PCI 的 STEMI 患者首次医疗接触到导丝通过时间(FMCtoW)

≤ 120min；入门到溶栓开始时间(DtoN)要求≤ 30min。

25. 急性缺血性脑卒中的治疗时间窗要求？

发病 4.5 小时内的急性缺血性脑卒中患者，应按照适应证和禁忌证筛选患者，尽快给予静脉 rt-PA 溶栓治疗；发病6 小时内的急性缺血性脑卒中患者，若不适合 rt-PA 治疗，应按照适应征和禁忌征筛选患者，给予静脉尿激酶治疗。对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果多模 CT 或 MR 影像学评估符合血管内取栓治疗适应征，应尽快启动血管内取栓治疗。质量关键指标是到院至静脉溶栓开始的时间(doortoneedletime,DNT) 及到院至动脉穿刺开始的时间 (doortopuncturetime,DPT)。

26. 深静脉血栓预防管理要求？

所有患者入院时首先由管床医生进行VTE 风险评估，对手术患者建议采用Caprini 评分量表，对非手术患者建议采用Padua评分量表，根据风险评估分层给予患者相应的告知及健康指导。对低危患者采用基本预防措施，对VTE 风险评估为中高危患者应

采用恰当的机械性预防措施和/或药物预防措施，对极高危患者采用联合预防措施。注意不同方法的适应证和禁忌证以及剂量的选择。患者入院、转科、病情变化、出院时需进行动态评估，评估结果及时记录在病历中。

管床医生对所有需要进行VTE 预防的住院患者进行出血风险评估。患者入院、转科、病情变化、出院时需进行动态评估，评估结果及时记录在病历中。

对患者和（或）家属进行VTE 相关知识教育与病情告知，包括VTE 的危险和可能后果、VTE 预防的重要性和可能的副作用、 VTE 预防措施的正确使用等，口头告知率应达 100%，高危人群应 100%签署知情同意书。

22. 预防深静脉血栓的措施有哪些？一、基础预防

（1）健康宣教：建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、

控制血糖、血脂等。（2）积极活动：鼓励下肢主动或被动活动。适当补充水分，避免脱水；抬高患肢，促进静脉回流，注意肢体保暖。（3）规范操作：手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；术中规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍。

二、机械预防

（1） 常见机械措施：梯度压力弹力袜、间断气囊压迫装置等。

VTE 风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。

（2）  机械预防的禁忌证：①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；②下肢DVT 形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；③间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；④下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。

（3）  无机械预防禁忌证的患者建议用以下方法预防VTE：

①无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用；

②出血性和（或）缺血性脑卒中急性期，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防。

③患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。

三、药物预防

对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡血栓与出血风险，如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下一种药物进行预防。普通肝素；低分子肝素；磺达肝癸钠；维生素K 拮抗剂（VKAs）：新型口服抗凝药有利伐沙班、阿哌沙班及达比加群等。注意动态评估患者出血风险。

药物预防绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血功能障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；

④血小板计数<20×109/L；⑤肝素诱发血小板减少症病史者，禁用肝素和低分子肝素；⑥华法林具有致畸性，孕妇禁用。

22. 肺栓塞患者与下肢深静脉血栓患者如何识别、诊断、处置？

（1）  识别：医护人员需密切观察，及时发现肺栓塞与下肢深静脉血栓相关的临床症状，如下肢肿胀、不明原因的呼吸困难、咯血、休克等。

（2）  诊断：当出现相关症状时，使用血栓栓塞症的相关评分量表评估 血栓栓塞症的可能性。怀疑下肢深静脉血栓形成使用 Well’sDVT 评 分，依结果选择 D-二聚体、血管彩超等检查；怀疑肺栓塞使用 Wells-PE，根据评分结果选择D-二聚体、超声心动图、肺动脉增强CT 等检查综

合进行诊断。

（3）  诊断成立或高度怀疑 PE 时启动绿色通道，联系呼吸科会诊医生或整形血管外科老总等相关专科会诊。

78.        院内患者坠床/跌倒处置流程？

22. 成人昏迷患者的处置流程？

81.        判断心脏骤停的依据？

意识丧失、大动脉搏动消失、无自主呼吸。

82.        心跳骤停的应急救治及处置流程？

83.        心肺复苏有效的指标有哪些？

眼球活动、瞳孔由大变小、面色及口唇由紫绀转为红润、可触及大动脉搏动、自主呼吸出现。

84.        心肺复苏 CABD 是什么？ C：compressions 胸外按压 A：Airway 开放气道 B：Breathig 人工呼吸 D：Defibrillation 除颤

85.        心肺复苏的流程？

22. 高质量 CPR 的五个要点是？

①持续按压（胸外按压在整个心肺复苏中所占的比例CCF>60%），尽量减少按压中断时间(每次中断时间<10s)；

②按压频率 100～120 次/分；

③按压深度 5～6 cm，儿童及新生儿至少为胸部前后径 1/3 ；

④按压后使患者胸廓充分回弹；

⑤按压通气比 30:2；儿童没有高级气道，采用15：2 的按压通气比。

23. 电除颤的绝对适应证是什么？ 心室颤动、心室扑动、无脉性室速。

24. 除颤仪使用的三个步骤？

(1) 选择能量，打开除颤仪选择非同步模式，选择能量。成人除颤时直接选择最高能量双向波 200J，儿童首次 2J/kg,后续除颤 2～4J/kg。

(2) 充电，除颤仪电极板导电糊涂抹均匀以后，一个放在胸骨右缘右锁骨下方心底部，另一个放在左侧乳头外侧的心尖部，要紧贴皮肤，不要留空隙。右手的大拇指按压心尖部电极板手柄上的充电按钮充电或由助手在除颤仪上按压充电按钮充电，充电完成后除颤仪会有指示灯提示。

(3) 放电，充电完毕后，两手大拇指放在电极板手柄的放电按钮上，分别用十公斤的力量往下按压手柄，同时按下放电按钮放电，放电完毕后除颤仪也会有指示灯提示。放电完毕后把胸部电极板拿开，继续胸外按压、心肺复苏。