“2016年6月1日，美国食品及药物管理局批准把液体活检用于非小细胞肺癌患者的EGFR突变检测。这是第一个获批用于肺癌诊治的血液检验。”
液体活检是什么？患者可能从肿瘤科医生、互联网了解到这种新型肺癌检查。这是什么检查？什么情况下能进行？有何优势和劣势？这种肺癌的精准医疗的未来会如何？
液体活检是什么？
患者可能熟悉惯常的肺活检。为了进行肺癌诊断，用一些方法对肿瘤取样。然后，随着治疗的推进，还要做进一步的组织活检，看看肿瘤有没有进展，是否出现新基因突变，从而对当前治疗产生耐药性。
要是老一套的组织活检能被简单的验血取代，很棒吧？在肺癌方面，至少是某些患者的分子学图谱监测，这种心愿正变成现实。
液体活检在肺癌诊治方面的潜力仍有待了解，但本文会分享一些目前的认识。
目前，在美国，液体活检被视为肺癌实验性质的诊断和管理，不能被单独用于指导肺癌诊治。
类型
验血就能监测癌症，这是如何办到的？靠细胞怎么验出来？先谈谈医生靠液体活检验什么会有帮助。已知肿瘤细胞，更多时候是肿瘤细胞的部分，经常从肿瘤脱落，进入血流。这并不意味着肿瘤是转移性的，早期癌症也有这种游离肿瘤细胞。目前的研究中，科学家观察的指标包括：
循环肿瘤细胞(CTCs)——这是指一些癌症患者血液中存在的肿瘤细胞。到目前为止，ctc在癌症中比非小细胞肺癌更重要，主要用于确定这些癌症的预后。有一些证据表明，CTCs可能对小细胞肺癌有帮助，在一项研究中，85%的小细胞肺癌患者患有CTCs。在小细胞肺癌患者中评估这些ctc似乎可以预测总生存率。
无细胞(循环)肿瘤DNA (ctDNA)——与血液中很少发现的整个肿瘤细胞不同，这些样本可以检测出从肿瘤中脱落并进入血液的肿瘤细胞片段。原发性肿瘤或转移性肿瘤均可发生。一项研究发现，这种ctDNA存在于82%的非脑实体瘤癌症患者中。在所有阶段的肿瘤中都能发现它，但在更高阶段的癌症中更容易发现它。
血小板RNA水平：与前两项相比，这比较鲜为人知，但这也是液体活检令人兴奋的领域。已知血小板会吸收肿瘤的RNA，参与癌症的播散过程。
目前，美国食品及药物管理局只批准CTCs检测作为预后预测方法，但日后，另外两项指标在癌症监测方面可能提供更多协助。
液体活检VS惯常组织活检：为何这令人兴奋，看起来如何？
读者可能好奇液体活检用于癌症监测为何会引起如此强烈的兴奋。下文会列出它的优势和劣势，但先对比肺癌的监测方式和治疗方式吧。
肺癌管理在诊断方面的变化
想象一个患者被初诊为非小细胞肺癌，进行惯常的肺活检后作出诊断，取样方式包括：
1.细针穿刺活检
2.气道内超声加上组织活检
3.开放肺活检
目前的组织活检技术都伴随感染、出血、气胸和疼痛等风险。
组织被取出后，病理学家会收到样本，以在显微镜下观察，实验室还会对样本进行基因检测，寻找分子生物学异常。基因检测往往耗时数周（通常是五到六周）才会有结果。如果有EGFR突变等异常发现，患者可以服用靶向药，例如酪氨酸激酶抑制剂特罗凯。
与细针穿刺活检不同，液体活检技术是更微创的，只需验血。不必等数周才能取结果，快速的血浆基因型分型快到三天左右就有结果。所以到了确诊之时，携带EGFR突变的患者不仅靠更微创的检测就能发现突变，还可以在数天内开始靶向治疗（目前ALK重排和ROS1重排等其他异常发现不适用）。
肺癌监测的变化
携带EGFR突变的患者的疗效监测也能使用液体活检，令人更兴奋。
目前，当患者开始服用特罗凯等EGFR抑制剂，病程监测方式是做CT扫描，观察肿瘤生长情况，看看是否再次生长，以判断是否发生耐药。大多数时候（除非症状表明癌症在加重），患者从显示肿瘤再次生长的扫描结果得知药物失效。
这时候，患者要停药，再进行肺活检，看看是什么变化导致耐药性。如上文所述，惯常的肺活检伴随着创伤更大的风险，还要等好几周（无治疗），才能取结果，并知道下一步怎么走。
相比之下，定期进行液体活检之下，医生能更早知道肿瘤是否发生耐药。研究显示，通过ctDNA所显示的变化发现耐药性能远远早于CT扫描。验血和做CT扫描之间的这段时间内，患者不仅会治疗无效，还要应对药物副作用，还意味着转向有效治疗之前会浪费更多时间。
液体活检结果显示耐药性后，患者可以转向下一代治疗，例如靶向治疗、化疗或免疫治疗。
肿瘤异质性和液体活检
与惯常肺活检相比，液体活检还有个潜在优势，与肿瘤异质性有关。已知肺癌具异质性，意味着不同的部分可能具不同的分子生物学特征。例如，一部分的肿瘤细胞基因突变可能在另一部分就找不到。为了理解这一点，意识到肿瘤不断地改变，产生新特征和新突变会有帮助。
惯常活检的局限是只能在某个部位取样。液体活检更可能体现肿瘤的总体特征。研究也有这种发现，液体活检可能找到组织活检漏掉的肿瘤驱动基因突变。
为了理解值得兴奋之处，还有潜在局限，列出液体活检的优势和劣势会有帮助。 | | - 治疗期间的药物疗效和肿瘤的耐药性能更早得到评估。组织活检的分子学检测通常数周才有结果，液体活检的分子学检测仅仅三天左右就有结果。
- 这段时间可以换药，解决耐药性问题。
| - 目前，还要多了解液体活检。目前这只能进行EGFR突变检测。大多数肺癌中，游离的肿瘤细胞或肿瘤细胞DNA只占肺癌很小比例，受癌症类型和分期影响。液体活检阴性结果并不意味着癌症不存在。
| | | | - 有些肿瘤和转移灶（例如骨转移）不适合取样进行基因检测。
| - 液体活检能解决肿瘤异质性的问题。如上文所述，大多数肿瘤具异质性。与惯常组织活检相比，液体活检也许更可能反映整个肿瘤的情况。
| | - 液体活检的并发症风险比惯常组织活检更低，例如感染、出血和气胸等风险。这些并发症不仅会降低生活质量，还可能延迟治疗。
| | - 如果活检因组织不足要重复进行，抽血容易得多。
- 先进的癌症科学。透过在一段时间内多次进行液体活检并观察结果，研究人员可以了解更多肿瘤基因变化。
| | - 液体活检如果能更早发现耐药性，可能有助省去不必要的治疗（和治疗副作用），同时把有效治疗的时间延到最长。
| - 理论上，液体活检能减少频繁的监测用扫描带来的辐射。
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肺癌的液体活检的目前状态
在美国，液体活检主要是研究用的，尽管有些肿瘤科医生会用来发现EGFR突变或监测携带EGFR突变的患者。虽然如此，2016年6月1日，液体活检获批用于携带EGFT突变的非小细胞肺癌患者的检查。
目前，至少有一间大型癌症中心正提供非小细胞肺癌患者诊断时或复发后的液体活检和快速血浆基因型分型。
目前，在欧洲，液体活检被用于非小细胞肺癌患者的EGFR突变检测，被视为判断患者是否适合酪氨酸激酶抑制剂治疗的必做检查。
什么让我们望而却步？
当了解液体活检，这可能令人困惑，为何这还没普及？尚不清楚液体活检够不够准确和可靠。还必须确认液体活检能否提供与组织活检一样或更好的信息，同时能稳定地提供。
未来
目前的研究阶段中，无法知道液体活检的潜力，因为这是新技术。最终，人们希望这不仅能预测预后，监测耐药性，还能充当发现癌症的筛查工具，尽管前路仍漫漫。总之，在精准医疗时代，这是令人兴奋的癌症研究领域。 | 
