左肺上叶固有段（LS1+2+3）切除术

左肺上叶固有段（LS1+2+3）切除术

一、麻醉
采用全身麻醉，双腔气管插管，术中健侧单肺通气。
可以根据情况选择清醒不插管，静脉镇静镇痛。
二、体位
90度健侧卧位。
三、切口

• 电视胸腔镜术或者机器人辅助胸腔镜手术，根据术者的经验和设备安排切口。
• 开放式/开胸术，前外侧切口，腋下保留胸肌切口，后外侧切口等。
  

四、手术步骤
（一）主要流程

• 开胸探查后，确认手术方案。解剖肺门，解剖左上肺静脉，解剖左肺动脉主干，切开血管外膜，沿肺动脉干解剖尖后段动脉（A1+2ab），前段动脉（A3）通常在A1+2ab和左上肺静脉V1的深部。继续沿左肺动脉向远端解剖，找到尖后段动脉（A1+2c），A1+2c通常大致在左肺下叶背段动脉（A6）水平发出。A1+2ab和A3动脉常常短而粗，需要精细操作，避免意外损伤。由于左上肺动脉解剖变异很常见，在未完全暴露左上叶各动脉分支或者确认之前，不要切断尖后段动脉。通常三维重建和术中的ICG反染等方法确认血供。确认左肺上叶固有段动脉分支（A1+2ab，A1+2c，A3）并分别予以缝合切断或者结扎切断。
• 进一步解剖左上肺静脉，3个属支自上而下依次为尖后段静脉，前段静脉和舌段静脉。确认后将尖后段静脉和前段静脉缝合切断。
• 经以上操作，显露左肺上叶固有段支气管。通常有固有段和舌段支气管发育良好，缝合切断固有段支气管。
• 予纯氧充分鼓肺至上叶完全复张后恢复单肺通气，等待10-15分钟直至舌段肺组织全萎陷，塌陷的舌段肺组织与膨胀的固有段肺组织之间形成清晰的分界线。使用电凝或直线切割缝合器沿段间平面切割完整左肺上叶固有段肺组织。
  

（二）关闭前检查和关胸流程

• 将残肺置入取物袋由切口/主操作孔取出。通常需要将标本送冰冻病理检查。
• 胸腔内注水，涨肺，气道压控制在15-20 mmH2O，观察叶/段支气管残端及段间平面残面，确保无明显漏气（有时漏气无法完全避免，需要术者权衡处理），确认余肺段复张是否良好。
• 检查胸腔和胸壁无活动性出血。留置胸管。逐层关胸，术毕。
  

五、关键点和注意事项：

• 胸部手术切口的类型和选择。
• 术前应仔细阅读CT薄层扫描图像及三维重建，确保对靶肺段的解剖结构走行了然于胸。
• 靶肺段与保留肺段间的段间裂/边界/交界线的识别。
• 左肺上叶固有段（LS1+2+3)切除术最重要的目的是保留舌段（S4+S5)的肺功能。因为需要处理的肺组织较长，平面比较大，建议尽量将固有段和舌段之间的肺门尽量向远端分离，建议在术中使用电灼或超声刀分离段间平面。尽量不用切割缝合器，尤其不要在肺门使用切割缝合器进行性固有段及舌段的分离。缝合钉将影响舌段的膨胀。
• 在肺段手术中，如果可能，尽量保留V3b。
• 肺创面处理：可在肺创面覆盖促进愈合的生物材料（如奈维），喷洒生物蛋白胶等，可能有助于减少或者缩短术后漏气。
  

六、解剖和操作图示：
[待制作]

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参考文献：

• Hiroaki Nomori. Anatomical Segmentectomy for Lung Cancer. Springer Nature. 2024
• 郑斌，陈椿. 福建医科大学附属协和医院胸外科 资料。
• Hendrik C. Dienemann, Hans Hoffmann, Frank C. Detterbeck. Chest Surgery. Springer surgery atlas series. Berlin : Springer, 2015
• Pearson, F. Griffith.; Patterson, G. Alexander. Pearson's thoracic and esophageal surgery, 3rd ed. Philadelphia : Churchill Livingstone/Elsevier, 2008
  

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