肺癌个体化治疗：陷阱还是出路？

广东省人民医院肿瘤中心教授  吴一龙
——摘自2006年11月6日《健康报》

    基于循证医学证据的肺癌规范化治疗，是肺癌治疗史上的一个里程碑。而在规范化治疗的基础上，根据现有的知识尤其是基因组学知识深化而成的肺癌个体化治疗，更将是肺癌治疗上的一场脱胎换骨的变革。

    所谓的肺癌个体化治疗，指的是为某一个肺癌患者量身度造所制定的治疗策略。就目前的情况而言，一种个体化的肺癌治疗策略，必须依赖临床因素，更必须依赖功能基因组学和功能蛋白组学的因素。

基于临床因素的个体化治疗

    肺癌分期是一个最重要的临床预后指标，依据分期制定肺癌的治疗策略，是目前大家公认的个体化治疗基本标准之一。2005年底公布的《中国肺癌临床诊断治疗指引》和美国癌症综合网络（NCCN）肺癌指引，最令人称道也是最精华的部分，就是分期治疗原则和分期治疗的实施细节。

    基于临床因素的肺癌个体化治疗，尽管比起单纯的依据经验的治疗已进了一大步，但它仍然不是真正意义上的个体化治疗。譬如Ⅰ期肺癌就是一个相当大的群体，依据分期治疗原则对这一群体采用相同的手术治疗策略，仍然有20％～30％的患者生存不能超过5年，这些患者实际上接受的就不是个体化治疗。

基于基因水平的个体化治疗

    人类基因组计划使我们知道，每一个个体之所以是独特的，在于每一个个体具有与众不同的独特的基因谱（或是表达谱）。因此，基于功能基因组学和蛋白组学的肺癌个体化治疗，有可能让我们对每一个肺癌患者量体裁衣，设计出只针对这一患者的独特的、到目前为止有最好效果和最低毒副作用的治疗方案。

    目前已有基于肿瘤分子特点的抗癌药物选择，如根据EGFR突变情况选择合适肺癌患者进行易瑞沙治疗，可望使肺癌治疗更为个体化。可以毫无悬念地说，近几年大量靶向药物的涌现，正是肺癌个体化治疗临床化的前奏。此外，基于生物标志物的化疗方案选择也是当前热点。

处处有陷阱，处处是出路

    无疑地，功能基因组学的研究结果让人眼花缭乱，我们是否有理由相信，癌症的个体化治疗时代马上就要来临呢？实际上，实验室、临床小样本的研究结果和临床应用之间还存在巨大的鸿沟，要跨越这一鸿沟并非易事，但可以预期，对基因组功能的研究进展将会突飞猛进。

    主要的问题之一是个体化治疗分子生物学研究的样本量受到各种条件的限制，目前所研究的样本量均较小，将小样本的结果推论用于临床实践有可能使我们走入歧路。要扩大样本量又囿于肿瘤组织难于获得。此外，目前相关的研究结果也只能做到检测某一特定人群对某一类药物的反应，尚不能具体到某一个体，这为临床的实际应用也带来许多变数。

    其次是具体的技术问题。譬如芯片技术所带来的巨大生物学信息量的数据挖掘和统计分析，就存在许多难题，技术还远不完善。由此，在临床试验中，对临床主要观察终点指标而言，巨大的信息量反而会变成为一种干扰，有可能造成对问题的解析差之毫厘，谬以千里。

    因此，在目前的情况下，不宜将已获得的初步认知轻易地推广应用到临床实践中。可以这样说，癌症的个体化治疗，处处有陷阱，处处是出路，关键在于填补实验室和临床实践之间的鸿沟。