右肺上叶尖段（RS1）切除术

阳光肺科 · 发表于 2020-9-3 02:16:52

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右肺上叶尖段（RS1）切除术

一、麻醉
采用全身麻醉，双腔气管插管，术中健侧单肺通气。
可以根据情况选择清醒不插管，静脉镇静镇痛。
二、体位
90度健侧卧位。
三、切口

电视胸腔镜术或者机器人辅助胸腔镜手术，根据术者的经验和设备安排切口。
开放式/开胸术，前外侧切口，腋下保留胸肌切口，后外侧切口等。

四、手术步骤
（一）主要流程

在肺门前上方切开纵隔胸膜，活检肺门淋巴结（L10），解剖显露右上叶静脉及相关属支：段内静脉V1a (S1a和S1b之间）、段间静脉V1b (行走于S1b和S3b之间）。
结扎、切断段内静脉V1a后，提起V1a，解剖、暴露位于静脉后方的右上肺动脉分支：A1a，A1b，A3。
结扎、切断肺段动脉A1a，A1b，如果存在发至后段的返支动脉（Rec.A2),需要注意辨认和保留。切除第12组淋巴结，解剖、暴露尖段支气管B1。本例另有一靶段动脉A1a发自Rec.A2,予以结扎、切断。
自肺门前上方提起A1、V1a远侧残端，向远端解剖、暴露尖段支气管B1。并显露前段支气管B3。切除位于B1、B3之间的第13组淋巴结，直线切割缝合器切断靶段支气管B1。
予纯氧充分鼓肺至上叶完全复张后恢复单肺通气，等待10-15分钟直至后段和前段肺组织全萎陷，塌陷的肺组织与膨胀的S1肺组织之间形成清晰的分界线。
分离肺段间交界和保留段间静脉。提起鞘段远侧支气管断端，沿段间静脉（Inter.V）由段门向远端解剖分离膨胀萎陷交界面，用电钩、超声刀或剪刀锐性分离，或钝性分离。无段间静脉标志时，单纯按照膨胀萎陷交界平面分离。沿途切断进入膨胀肺组织内的段内静脉。分离S1和相邻S2、S3的肺段间交界至肺野外1/3，或所剩段间肺组织厚度在1-2 cm (半膨胀状态）时，沿肺表面膨胀萎陷交界线，使用腔镜切割缝合器分离剰余的段间肺组织，切除S1使用电凝或直线切割缝合器沿段间平面切割完整分离S1。

（二）关闭前检查和关胸流程

将残肺置入取物袋由切口/主操作孔取出。通常需要将标本送冰冻病理检查。
胸腔内注水，涨肺，气道压控制在15-20 mmH2O，观察叶/段支气管残端及段间平面残面，确保无明显漏气（有时漏气无法完全避免，需要术者权衡处理），确认余肺段复张是否良好。
检查胸腔和胸壁无活动性出血。留置胸管。逐层关胸，术毕。

五、关键点和注意事项：

胸部手术切口的类型和选择。
术前应仔细阅读CT薄层扫描图像及三维重建，确保对靶肺段的解剖结构走行了然于胸。
靶肺段与保留肺段间的段间裂/边界/交界线的识别。
肺创面处理：可在肺创面覆盖促进愈合的生物材料（如奈维），喷洒生物蛋白胶等，可能有助于减少或者缩短术后漏气。
段间平面少许针尖样漏气不予特殊处理，如有较大气泡漏出，注意是否有微小的支气管破裂，予以缝合裂口。段间平面残面在冲洗后关胸前可喷洒生物蛋白胶，覆盖可吸收修补材料，有利于减少术后漏气。

六、解剖和操作图示：
[待制作]

编撰：杨学宁

参考文献：

Hiroaki Nomori. Anatomical Segmentectomy for Lung Cancer. Springer Nature. 2024
Hendrik C. Dienemann, Hans Hoffmann, Frank C. Detterbeck. Chest Surgery. Springer surgery atlas series. Berlin : Springer, 2015
陈亮,朱全主编. 全胸腔镜解剖性肺段切除手术. 2015
Dominique Gossot. Atlas of Endoscopic Major Pulmonary Resections. 2010
Pearson, F. Griffith.; Patterson, G. Alexander. Pearson's thoracic and esophageal surgery, 3rd ed. Philadelphia : Churchill Livingstone/Elsevier, 2008
王群,葛棣,蒋伟,袁云锋. 复旦大学附属中山医院胸外科. 2017

Tom · 发表于 2020-9-29 14:53:03