右肺下叶背段（RS6）切除术

右肺下叶背段（RS6）切除术

一、麻醉
采用全身麻醉，双腔气管插管，术中健侧单肺通气。
二、体位
90度健侧卧位。
三、切口

• 电视胸腔镜术或者机器人辅助胸腔镜手术，根据术者的经验和设备安排切口。
• 开放式/开胸术，前外侧切口，腋下保留胸肌切口，后外侧切口等。
  

四、手术步骤
（一）主要流程

• 入胸探查。确定手术方案。分开斜裂，在斜裂和水平裂间解剖显露肺动脉干。若斜裂后部分发育不全，紧贴肺动脉干表面向后切开斜裂后部分。叶间走行的肺动脉干向下首先分出背段动脉，随后相继分出3-4支基底段动脉。
• 分离背段动脉，确认无误后予以缝合切断。背段动脉可有1-2支，变异较少。
• 将右下肺叶向前牵拉，显露后纵隔，在迷走神经前切开纵隔胸膜，并向上游离直至奇静脉弓下方。分离背段静脉，确认无误后缝合切断。
• 分离背段支气管，活检段淋巴结，缝合切断背段支气管。
• 识别段间平面。予纯氧充分鼓肺至下叶完全复张后恢复单肺通气，等待10-15分钟直至基底段肺组织全萎陷，塌陷的肺组织与膨胀的S6肺组织之间形成清晰的分界线。使用电凝或缝合器沿段间平面切割完整分离S6。
• 对于肿瘤患者，可能需要清扫或者系统采样淋巴结。建议顺序：叶间和叶淋巴结，下肺韧带、食管旁和隆突下淋巴结，上纵隔淋巴结。
  

（二）关闭前检查和关胸流程

• 将残肺置入取物袋由切口/主操作孔取出。通常需要将标本送冰冻病理检查。
• 胸腔内注水，涨肺，气道压控制在15-20 mmH2O，观察叶/段支气管残端及段间平面残面，确保无明显漏气（有时漏气无法完全避免，需要术者权衡处理），确认余肺段复张是否良好。
• 检查胸腔和胸壁无活动性出血。留置胸管。逐层关胸，术毕。
  

五、关键点和注意事项：

• 胸部手术切口的类型和选择。
• 术前应仔细阅读CT薄层扫描图像及三维重建，确保对靶肺段的解剖结构走行了然于胸。
• 背段（S6）的解剖变异相对较少，解剖结构较为表浅，易于显露。
• 处理顺序可以调整，尤其是背段静脉解剖变异时，可先处理背段支气管，再处理背段静脉。
• 背段静脉是下肺静脉最上方的一条分支，比后段和背段支气管位置略低。
• 切断背段支气管时建议根据情况留有适当长度的残端，以免影响中叶支气管的通气。
• 靶肺段与保留肺段间的段间裂/边界/交界线的识别。
• 处理段间平面时，应将血管、支气管残端远离肺门结构，以确保没有残留，并避免损伤基底段各段血管和支气管。
• 肺创面处理：可在肺创面覆盖促进愈合的生物材料（如奈维），喷洒生物蛋白胶等，可能有助于减少或者缩短术后漏气。
  

六、解剖和操作图示：
[待制作]

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编撰：杨学宁

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参考文献：

• Hiroaki Nomori. Anatomical Segmentectomy for Lung Cancer. Springer Nature. 2024
• Hendrik C. Dienemann, Hans Hoffmann, Frank C. Detterbeck. Chest Surgery. Springer surgery atlas series. Berlin : Springer, 2015
• 陈亮,朱全 主编. 全胸腔镜解剖性肺段切除手术. 2015
• Dominique Gossot. Atlas of Endoscopic Major Pulmonary Resections. 2010
• Pearson, F. Griffith.; Patterson, G. Alexander. Pearson's thoracic and esophageal surgery, 3rd ed. Philadelphia : Churchill Livingstone/Elsevier, 2008
• 王群,葛棣,蒋伟,袁云锋. 复旦大学附属中山医院胸外科. 2017
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