左肺上叶切除术

左肺上叶切除术

一、麻醉
采用全身麻醉，双腔气管插管，术中健侧单肺通气。
可以根据情况选择清醒不插管，静脉镇静镇痛。
二、体位
90度健侧卧位。
三、切口

• 电视胸腔镜术或者机器人辅助胸腔镜手术，根据术者的经验和设备安排切口。
• 开放式/开胸术，前外侧切口，腋下保留胸肌切口，后外侧切口等。
  

四、手术步骤
（一）主要流程

• 开胸后，探查并评价手术的可行性，制定手术流程。
• 向前牵拉左上肺叶，向后牵拉左下肺叶，在斜裂内解剖在斜裂间的左肺动脉。斜裂后部分（上叶后段与下叶背段之间）和斜裂前部分（上叶舌段与下叶基底段之间）的斜裂发育不完全，需要以缝合器或双钳夹剪断法将其分开。
• 在斜裂沿着肺动脉向上肺解剖，找到后段动脉，左上叶后段动脉通常在下叶背段动脉水平发出。上叶后段动脉远端发出1-2支舌叶动脉。将舌叶动脉和后段动脉分别缝合切断/结扎切断。
• 将左肺上叶向前下牵拉，显露肺门上方，切开主动脉弓下的纵隔胸膜至左肺门上方，解剖和游离出左上叶尖段和前段动脉，分别予以缝合切断/结扎切断。这两支动脉通常较短，需要轻柔操作，避免损伤。
• 向后牵拉左肺上叶，显露肺门，沿膈神经后切开纵隔胸膜，解剖和游离左上肺静脉。左上肺静脉可有3～4个属支，可以用缝合器缝合切断，或者予以分别游离结扎缝扎切断。
• 左上肺静脉的后方为左上叶支气管，处理支气管周围淋巴结和支气管动脉，解剖肺静脉和叶支气管间的间隙。
• 显露左上肺支气管，处理支气管根部淋巴结和支气管动脉，以缝合器缝合切断左上叶支气管。手术处理支气管残端，可以在支气管根部边切边缝合支气管残端。
• 移出左肺的上叶。
• 清扫主肺动脉窗和升主动脉旁淋巴结。清扫/活检左下气管旁淋巴结。清扫隆突下、食管旁淋巴结。
  

（二）关闭前检查和关胸流程

• 将残肺置入取物袋由切口/主操作孔取出。通常需要将标本送冰冻病理检查。
• 胸腔内注水，涨肺，气道压控制在15-20 mmH2O，观察叶支气管残端及肺残面，确保无明显漏气（有时漏气无法完全避免，需要术者权衡处理），确认余肺段复张是否良好。
• 检查胸腔和胸壁无活动性出血。留置胸管。逐层关胸，术毕。
  

五、关键点和注意事项：

• 胸部手术切口的类型和选择。
• 术前应仔细阅读CT薄层扫描图像及三维重建，确保对靶肺段的解剖结构走行了然如胸。
• 左上肺静脉近端、心包外部分甚短，用缝合器处理更安全。也有因为粘连或者无法分离等原因，需要逐支分离缝合切断的情况。
• 左肺上叶动脉变异较多，有3～8个分支，最上为尖后段支，其下为前段支，其前为尖后段静脉支。
• 在新辅助治疗后，由于局部纤维化，有时难以分离，此种情况下要考虑逐支分离。手术的顺序也应灵活根据情况调整。
• 流程1：先将尖后段静脉支结扎后离断，使游离、结扎尖后段动脉支更为简便。切断尖后段动脉支后，在其近心端加强缝扎或双重结扎。
• 流程2：可先处理舌叶动脉，然后处理肺动脉近端的尖、前段动脉。再处理上肺静脉。最后处理支气管。
• 需要注意的是舌段动脉也可来源于下叶基底段动脉，不要伤及下叶基底段动脉。有时下叶背段动脉与舌段动脉相距很近，应注意保护。
• 对于困难和复杂的左肺上叶切除术，建议先解剖和游离左肺动脉主干近心端并套上阻断带，随时准备在出血或者需要处理远端血管时阻断血流或置上无损伤血管阻断钳。然后再开始处理各个分支，以防意外。
• 有关下肺韧带，对于上肺叶切除术后，是否要切断下肺韧带以利肺向上膨胀并填充胸腔，已有研究切断下肺韧带会导致肺有一定的扭转，因此不推荐。
• 肺创面处理：可在肺创面覆盖促进愈合的生物材料（如奈维），喷洒生物蛋白胶等，可能有助于减少或者缩短术后漏气。
  

六、解剖和操作图示：
[待制作]

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编撰：杨学宁

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参考文献：

• Hendrik C. Dienemann, Hans Hoffmann, Frank C. Detterbeck. Chest Surgery. Springer surgery atlas series. Berlin : Springer, 2015
• Pearson, F. Griffith.; Patterson, G. Alexander. Pearson's thoracic and esophageal surgery, 3rd ed. Philadelphia : Churchill Livingstone/Elsevier, 2008
  

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