间质性肺炎（ILD）/非感染性肺炎的管理

一、评估
（一）识别高风险ILD患者

• ILD或肺病病史
• 一般健康状况差
• 吸烟史
• 年龄较大（>70岁）
• 男性
• 既往/合并治疗：放疗；抗肿瘤治疗，包括细胞毒药物，靶向治疗等
  

（二）症状

• 呼吸困难、干咳、发热或原有呼吸系统症状加重
  

（三）体征

• 干湿啰音、呼吸频率增加
  

（四）辅助检查

• 实验室检查(血常规、肝功能、CRP、痰涂片、痰培养等)
• 其他检查(肺功能、支气管镜、BALF、心电图、心脏超声、肺活检病理等)
  

（五）鉴别诊断

• 感染性疾病
• 肿瘤进展
• 肺出血
• 肺水肿
• 心力衰竭等
  

（六）深入评估

• 与患者交谈，提高意识并帮助识别症状。
• 在给药前应进行CT/HRCT和其他临床检查以获取基线数据。
• 在治疗期间应密切监测呼吸症状和体征。
• 推荐对高风险患者增加HRCT的频率
  

二、监测
如果怀疑ILD/肺炎，暂停药物治疗

• 患者出现与ILD/肺炎一致的放射学变化
• 新出现或加重的肺部或其他相关体征/症状（如呼吸急促、咳嗽或发热）
  

三、确认
评估应包括：

• 高分辨率CT
• 呼吸科医师会诊（如临床需要，可进行传染病会诊）
• 血培养和CBC。根据需要可考虑其他血液检查
• 如果临床需要且可行，考虑支气管镜检查和支气管肺泡灌洗
• 肺功能测试和脉搏血氧监测
• 如果临床需要，可测量动脉血气
  

无论严重程度如何，所有ILD/肺炎事件都应进行跟踪，直至解决，即使在停止药物治疗后

四、管理
如果发生任何等级的ILD/肺炎，必须暂停药物治疗
1级：无症状；仅作临床或诊断观察

• 立即暂停治疗，直至完全恢复
• 是否永久停止，取决于说明书和不同药物的共识
• 监测并密切随访临床表现及血氧饱和度2-7
• 考虑1-2周内(或根据临床指征)随访影像学检查
• 考虑开始使用激素治疗(如至少0.5mg/kg/d泼尼松或等效药物)直至改善，然后在至少4周内逐渐减量
• 如果开始使用激素而结果仍加重，则应遵循2级管理
• 若发病后≤28天内缓解，原剂量继续给药；若缓解>28天，降低一个剂量水平继续用药；如果恢复治疗后仍复发，则停止治疗；
  

2级：有症状；需要干预；限制性工具辅助日常活动

• 立即暂停治疗，直至完全恢复
• 是否永久停止，取决于说明书和不同药物的共识
• 立即开始使用激素(如至少1mg/kg/d泼尼松或等效药物)治疗至少14天，直到临床和胸部CT发现完全缓解，然后在至少4周内逐渐减量
• 密切监测症状
• 如有临床指征，再次影像学检查
• 如果5天内临床或诊断结果加重或无改善
• 考虑增加类固醇的剂量(如2 mg/kg/d泼尼松或等效药物)，并可以改用静脉内给药(如甲泼尼龙)
• 重新考虑其他病因，并完善检查
• 对于能够恢复正常的ILD，需要充分评估风险收益比，再决定是否降低1个剂量水平继续用药；
• 恢复治疗前应告知受试者相关风险，经受试者知情同意后才能继续给药，如果恢复治疗后，任何级别的ILD复发，应立即停止治疗
  

3级：严重症状；限制性自我护理日常活动，需供氧

• 永久停止治疗
  

4级：危及生命的呼吸系统损害；需要紧急干预

• 永久停止治疗
• 需要住院治疗
• 立即开始经验性大剂量甲泼尼龙静脉输注治疗(如500-1000mg/d，给药3天)，序贯至少1mg/kg/d泼尼松(或等效药物)至少14天或直到临床和胸部CT发现完全缓解，然后在至少4周内逐渐减量
• 如有临床指征，再次影像学检查
• 如果3-5天内仍然没有改善
  - 重新考虑其他病因，并完善检查
  - 考虑使用其他免疫抑制剂和/或根据本地临床实践进行治疗
  

五、随访

• 随访监测：HRCT应每3-6个月更频繁地进行。
• 肺功能康复训练：耐力训练，间歇训练，教育，营养和心理支持。
• 后续靶向药物给药管理：等级3-4 ILD的患者应避免使用导致ILD的类似药物。
  

六、多学科协作基础下早发现、早诊疗
ILD/非感染性肺炎应多学科协作基础下早发现、早诊疗
肿瘤本身种类繁多，治疗药物多种多样，且不同患者和不同药物在肺损伤的出现时间、药物累积剂量及临床表现等方面均存在差异，因此抗肿瘤药物相关ILD情况复杂，多学科协作(MDT)管理尤为重要。
（一）针对ILD/非感染性肺炎，出现以下病情，即疑诊ILD：

• 新发胸闷、气短、咳嗽(多以干咳为主)
• 原有呼吸系统症状加重
• 肺部阴影持续不缓解
  

（二）判断疑诊ILD，即应考虑停止可疑导致ILD的抗肿瘤治疗，尤其是ADC等ILD发生率高的抗肿瘤治疗。
（三）申请MDT会诊。

七、ILD替代治疗
激素不敏感或限制使用时，可尝试免疫抑制剂等替代治疗
（一）免疫抑制剂

• 英利昔单抗、吗替麦考酚酯或注射免疫球蛋白
• 治疗作用需进一步明确
  

（二）拮抗剂

• 新斯的明拮抗氨基糖苷类抗生素引起的呼吸抑制
• 钙剂拮抗多黏菌素引起的呼吸衰竭
  

（三）抗纤维化治疗
尼达尼布、吡非尼酮

• 延缓肺功能下降
• 降低急性加重和住院风险
• 改善肺功能受损
  

（四）基础疾病的治疗

• 积极治疗基础疾病
• 消除ILD的危险因素
  

（五）支持治疗

• 吸氧、机械通气、输液、镇静、解痉等
  

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参考文献

• Dai HP, et al. Curr Med Sci. 2023 Feb;43(1):1-12.