本建议适用于肺肿物、肺恶性肿瘤、纵隔肿物等患者，并准备行手术治疗或明确诊断的患者。
手术类型包括：肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术、袖状肺叶切除术、双肺叶切除术、全肺切除术、纵隔病损切除术、胸膜活检术、淋巴结活检术、肺穿刺活检术。
随着饮食结构跟生活方式的改变，当前胸部肿瘤围术期静脉血栓栓塞症发生率逐渐升高。同时，癌症相关VTE发生率明显高于普通人群中非癌症相关VTE发生率。合并VTE的肿瘤患者病死率明显升高,TE是胸部恶性疾病（肺癌和食管癌）围术期常见并发症。因起病隐秘，症状可能不典型，容易被术前、术后其他症状掩盖，容易出现危重病情。因此VTE的标准预防、早期识别、早期诊断、早期规范化治疗对减少患者并发症、提高患者生存时间及生存质量有重要作用。
1. 患者使用的各抗凝/抗血小板药物名称、剂量、停药时长等管理原则
长期服用抗血栓药物患者围手术期药物管理策略的制定，需要谨慎权衡血栓栓塞风险和围手术期出血风险，最终方案的制定需要遵循个体化原则。在评估完患者的血栓栓塞风险以及围手术期出血风险后，决定是否需要停用抗血栓药物（比如低栓塞风险、高围手术期出血风险患者需术前停用抗血栓药物）。而药物的半衰期决定了术前停药时机，药物的起效时间决定术后恢复使用药物的时机。具体流程及方案详见表1和图1。
表1 常见抗血栓药物停药时机及恢复用药时机
注: VKA维生素K 拮抗剂；NOAC非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂；VTE静脉血栓栓塞症；MDT多学科协作诊疗
图1 长期接受抗栓药物治疗患者围手术期抗栓药物管理决策流程与方案
围手术期管理策略的制定和执行需要外科、内科、麻醉科、药学等共同进行多学科协作，术前需要充分评估患者的血栓栓塞风险、拟行手术或操作的出血风险以，并根据患者所服用药物的特性最终确认是否停药、停药时机及桥接方案。
2. 血栓栓塞风险评估
VTE风险评估：不同恶性肿瘤患者的VTE风险差异较大，区分低危和高危患者对优化血栓预防至关重要。可使用Caprini量表（表2）或改良Caprini量表（表3），它将风险分级简化为低危（0-4分）、中危（5-8分）和高危（≥9分）（表3）。所有胸部恶性肿瘤住院患者采用改良Caprini量表进行风险评估，并进行术前和术后动态评估。
表2胸部恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估的Caprini量表
表3胸部恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估的改良Caprini量表
3. 术中、术后出血风险评估
（1）、术中、术后出现风险评估，可采用外科出血风险评估表（表4），出现任意一项危险因素即为出血高危；或IMPROVE出血评分（表5），其中IMPROVE出血评分用于内科住院患者出血风险评估，总分>7分为高危（表5）。
表4外科出血风险评估表
表5用于住院患者出血风险评估的IMPROVE出血评分
（2）、VTE预防药物使用出现的出血处理
围术期应评估出血风险并密切观察；一旦发生出血，需了解抗凝药物末次使用时间，检测肌酐清除率、血红蛋白浓度和凝血功能，有条件者应检测药物血浆浓度，并根据出血程度进行相应处理。轻度出血时延迟/停止用药，针对患者出血情况及合并用药情况，调整抗凝药物的种类和剂量；非致命性大出血时停用抗凝药物，予以适当的支持措施；对于致命出血要立即停药支持措施，使用拮抗剂。
4. （择期/急诊）围术期管理
胸部恶性肿瘤患者围术期需根据VTE风险和出血风险采用适宜的预防措施。预防措施包括基本预防、机械预防和药物预防。对VTE高危风险者积极恰当的预防可改善手术的预后并降低病死率。根据不同VTE风险和出血风险推荐预防措施。
基本预防
（1）.患者教育：胸部恶性肿瘤住院患者均应接受VTE风险的患者教育。建议患者改善生活方式、戒烟戒酒、控制血糖血脂等。鼓励患者术后尽早下地活动，以降低血栓形成的风险。
（2）.踩泵运动：可简单、安全和有效地促进静脉血回流。主动的腿部运动或腿部抬高有助于预防下肢深静脉血栓形成。病情严重、活动困难或需要长期卧床的患者，建议使用机械性辅助装置进行腿部被动运动。
（3）.避免脱水：围术期VTE与脱水状态密切相关。除非治疗需要，应避免围手术期过度限制液体人量。对于手术当日需等待较长时间的患者,术前应适当予以补液治疗。
机械预防
机械预防可增加静脉血流和（或）减少下肢静脉淤血，可采用梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置和足底加压泵。用于VTE预防的是I级压力（15-21mmHg,1mmHg=0.133kPa）的产品。根据长度可分为膝长型、腿长型及连腰
型3种，前两种更常用。
间歇充气加压装置利用加压泵产生从远心端到近心端的有序充盈，形成机械引流效应加快血液流动，促进静脉血液和淋巴液的回流；充气方式有两支充气
套筒交替充气和同时充气两种，效果无明显差异。建议每天使用时间不低于18h,对于完全不能活动的患者，应尽量延长使用时间，长时间使用时需关注患者能否耐受。
足底加压泵利用脉冲气体短时间内快速冲击足底，使静脉血流获得类似于行走状态下的脉冲性加速，进而提高血流速度，改善肢体末端的供血不足，加快肢体水肿的消除。
对于未接受药物预防的行肺叶及更大范围肺切除术、食管切除术的患者，可使用间歇充气加压装置或梯度压力弹力袜进行机械预防。患者下地活动后即可撤除。
以下患者不推荐进行机械预防：（1）充血性心力衰竭、肺水肿；（2）下肢局部皮炎、感染、坏痘、近期接受皮肤移植手术等，不适用间歇充气加压装置
和梯度压力弹力袜；（3）新发DVT、血栓性静脉炎；（4)严重下肢动脉粥样硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形；（5）严重的下肢水肿慎用,查明病因后权衡利应用。
因此，对于大出血风险和血栓形成风险都很高的患者，建议使用间歇充气加压装置进行机械预防。对于VTE高危而出血低-中危的患者，推荐药物预防辅助机械预防。机械预防不建议作为单一预防措施。
药物预防
基本原则：药物预防是VTE高危患者的重要干预措施。由于药物预防存在出血风险，应权衡胸外科手术患者的血栓和出血风险后选择具体方式：
（1）VTE风险中危、出血风险非高危者，建议使用小剂量肝素、低分子肝素或恰当应用机械预防；
（2）VTE高危、出血非高危者，推荐应用小剂量肝素或低分子肝素，并建议加用机械预防；
（3)VTE中、高危者，若同时为出血高危，建议应用机械预防，出血风险降低后，可应用药物预防。
所有接受全肺切除、扩大肺切除、胸膜外全肺切除或食管切除术的患者均为VTE高危患者，应接受围术期VTE预防，主要方法是应用小剂量肝素或低分子肝素。
时机和持续时间：拟行肺叶切除术或肺段切除术的低危患者，术前无需院内药物预防。VTE高危患者，应在术前开始药物预防,术前12h停药,术后尽早继续给予药物预防，术后药物预防一般维持7-10天。对于肺叶切除术或肺段切除术的高危患者，以及全肺切除术或扩大切除术患者、食管切除术的患者,如患者为术后残留肿瘤、肥胖或有VTE病史，药物预防应延长为术后28-35天。
药物选择
肺部和食管手术患者，可采用低分子肝素或普通肝素预防VTE，建议使用低
分子肝素。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考虑使用磺达肝癸钠。不同种类低分子肝素的预防剂量不同，以依诺肝素为例,对于血栓中危患者，选择2000或4000U（抗Xa因子活性），皮下注射，1次/d；对于血栓高危患者，术前12h开始给药，剂量为4000U（抗Xa因子活性）。
华法林可用于癌症患者VTE长期治疗。其缺点包括：
（1）治疗窗口窄，个体变异大，需常规监测国际标准化比值并将其维持于2.0-3.0；
(2) 可与多种药物和饮食因素相互作用,影响抗凝效果。因此，不推荐将其用于VTE预防。
术前长期口服华法林的患者，其围手术期出血风险增大，通常于术前5d停药，改用低分子肝素进行桥接抗凝。不推荐使用直接口服抗凝药物预防胸部恶性肿瘤围手术期VTE。
药物预防禁忌证与注意事项：
绝对禁忌证：
（1）近期活动性出血和凝血功能障碍；
（2）骨筋膜室综合征；
（3)严重颜脑外伤或急性脊髓损伤；
（4）血小板计数<20x10/L；
（5）肝素诱导的血小板减少症，禁用肝素和低分子肝素；
（6）孕妇禁用华法林。
相对禁忌证：
（1）既往顾内出血；
（2）有消化道出血史；
（3）急性顾内损害或肿物；
（4）急性出血史；
（5）血小板计数（20～100）×10/L；
（6）类风湿或视网膜病变。
对出血的处理：
出血是最严重的药物并发症，围手术期应评估出血风险并密切观察；一旦发生出血，需了解抗凝药物末次使用时间，检测肌酐清除率、血红蛋白浓度、凝血功能，有条件者评估药物血浆浓度，并根据出血程度进行相应处理。
（1）轻度出血：延迟或停止用药，对症治疗，结合患者其他药物使用情况，调整抗凝药物的种类和剂量。
（2）非致命性大出血：停药，给予机械按压、内镜止血、补液，滴注全血、新鲜冰冻血浆、血小板等，并考虑使用拮抗剂。
（3）致命性出血：停药并使用拮抗剂，全面的生命支持。
下腔静脉滤器
下腔静脉滤器不建议作为预防措施常规植入。在初始或主要治疗阶段有抗凝禁忌证的近端DVT患者，建议置入可回收下腔静脉滤器。可回收滤器优于永久性滤器，如肺栓塞风险已降低或消除，可取出滤器。但如因各种原因未及时取出，
其风险高于永久性滤器。对于高龄、恶性肿瘤患者，可选择永久性滤器。
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